LEDER - Fejl under lup

Sundhedsvæsenet begår de samme fejl igen og igen. Sådan lød meldingen for nylig fra Patientombuddet, som var skuffet over, at fordelingen af forskellige typer fejl er nogenlunde den samme år efter år. Opfordringen var, at det nu er på tide, at lederne i sundhedsvæsenet også tager læring på baggrund af fejl alvorligt og sørger for at gennemføre tiltag, der kan forebygge fejl.

Det er nu ti år siden, at lov om patientsikkerhed trådte i kraft, og aldrig før har sundhedsprofessionelle indberettet så mange tilfælde, hvor det er gået galt. I 2012 blev der registret ca. 156.000 utilsigtede hændelser og sidste år ca. 180.000. I starten omfattede pligten til at indberette til Dansk Patientsikkerhedsdatabase kun sundhedspersoner på hospitaler og sygehuse, men siden er det udvidet til at omfatte hele sundhedsvæsenet, og der er i alt rapporteret mere end en halv million hændelser.

Det er tal, som viser, at det alt for ofte går galt med medicinering af patienterne. Det gælder på sygehusene, og det gælder ikke mindst i kommunerne. År efter år og desværre i nogle tilfælde med alvorlige følger for patienterne. Her er behovet ikke yderligere dokumentation, men en målrettet indsats overalt i sundhedsvæsenet.

Man kan kun være enig, når Patientombuddet peger på, at ledelserne i sundhedsvæsenet skal bakke op om at få gjort noget ved problemerne. Men pilen peger også på Patientombuddet selv, der som national myndighed har en unik mulighed for at understøtte arbejde med læring.

Eksempelvis ved at følge op på hvorfor nogle afdelinger ikke indberetter ret meget og tilbyde sin hjælp, hvis arbejdspladena tabuiserer at tale om fejl. Ved aktivt at fremhæve afdelinger, som er gode til at følge op på indberetninger, og som andre kan lære af. Ved i det hele taget at være mere opmærksomme på, om den viden, de har, kommer i spil hos de sundhedsprofessionelle. Den lokale læring er helt central, og Patientombuddet har mulighed for at støtte dette arbejde ved at agere tværgående med at indkredse og oplyse om fejltyper, der er svære at håndtere lokalt.

Et særligt aspekt ved indrapporteringerne om fejl og andre utilsigtede hændelser er, at de kan ske anonymt. Desværre har det vist sig, at det er et begreb, som kan bøjes. For nylig bragte TV2 en liste over 28 hændelser med dødelig udgang. Den stammede fra Patientombuddet og var udarbejdet til besvarelse af et folketingsspørgsmål, men var så detaljeret, at flere af de sundhedspersoner, der havde været involveret, kunne identificere sig selv eller andre.

Listen var brugt til besvarelse af et folketingsspørgsmål, og derefter havde Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse givet aktindsigt. Lægeforeningen har protesteret over denne offentliggørelse til sundhedsministeren Det er yderst problematisk, at der ikke værnes bedre om fortroligheden. For de sundhedsprofessionelles opbakning til indberetningssystemet er det afgørende, at de er beskyttet mod aktindsigt.

Lægeforeningen har fra start bakket op om indberetningssystemet, som er et unikt læringssystem, der også internationalt rager op. Men tiåret for lov om patientsikkerhed er en oplagt lejlighed til at gennemføre en evaluering, som kan afdække, hvor det er lykkedes bedst med at styrke patientsikkerheden, og hvor der er behov for forbedringer, der kan sikre, at dokumentationen fører til handling overalt i sundhedsvæsenet.

Læs også: Lægeforeningen kritiserer Patientombuddet for løselig omgang med UTH-systemet.