Lokalbehandling af cancer recti

Siden midten af 1990'erne har ny kirurgisk teknik i form af total mesorektal excision ved operation for cancer recti medført, at hyppigheden af lokalrecidiv er faldet fra næsten 30% til omkring 10%, og overlevelsen er forbedret. Rectumresektion er imidlertid et stort indgreb, som medfører en risiko for anastomoselækage og langvarige funktionelle problemer, og en permanent kolostomi er ofte nødvendig.

Man har derfor forsøgt lokal fjernelse af små cancere for at nedsætte komplikationsrisikoen. Ulempen ved denne strategi er imidlertid, at de regionale lymfeknuder ikke fjernes, og at der endnu ikke findes en tilstrækkelig sikker metode til præoperativt at påvise evt. lymfeknudemetastaser, som ved T1-tumorer ses hos 3-25%. Udvælgelsen af patienter sker på basis af rektaleksploration, transrektal ultralydskanning og histologisk biopsi. En gennemgang af 41 studier af lokal tumorexcision viser få komplikationer, meget lav dødelighed og en lokalrecidivrate for T1-tumorer på i gennemsnit 10% (0-24%) og for T2-tumorer 25% (0-50%) [1]. Man har forsøgt adjuverende kemoradioterapi ved T2-tumorer, men resultaterne er usikre, og randomiserede studier foreligger ikke.

Transanal endoskopisk mikrokirurgi (TEM) blev indført for 20 år siden til fjernelse af rektale polypper, men metoden har også medført en fornyet interesse for lokalbehandling af cancer, da der ved TEM kan foretages en præcis fuldvægsexcision. I et randomiseret kontrolleret studie af T1-N0-cancere (dvs. tidligt stadium uden lymfeknudemetastaser) indebar metoden sammenlignet med anterior resektion kortere operationstid, mindre blødning, kortere indlæggelsestid, mindre analgetikabehov, færre postoperative komplikationer og færre omkostninger. Lokalrecidivraten og femårsoverlevelsen efter TEM og anterior resektion var henholdsvis 4% og 96% efter begge procedurer [2]. I en nylig publiceret oversigt fandt man, at komplikationsraten efter TEM var lav og lokalrecidivraten i gennemsnit 8% (0-50%) og dermed formentlig lavere end ved andre metoder til lokal tumorfjernelse. Man konkluderede, at metoden er indiceret ved kurativt intenderet tumorfjernelse af lavrisikocancere, dvs. højt eller moderat differentieret karcinomstadium T1-N0 uden fjernmetastaser, en diameter på højst 3 cm og uden indvækst i vener eller nerver. Ved større T1-tumorer eller ved stadium T2 anbefales metoden kun som led i en kontrolleret undersøgelse. TEM kan derudover anvendes hos patienter med høj operativ risiko pga. komorbiditet og som palliativt indgreb [3].

I dette nummer af Ugeskriftet præsenterer Helgstrand et al resultaterne af TEM ved rektale adenomer og karcinomer. Recidivraten på 15% efter fjernelse af T1-cancer svarer til recidivraten i internationale opgørelser [4], og vi er enige med forfatterne i vigtigheden af en nøje præoperativ stadieinddeling. Vi tilslutter os også ønsket om en kontrolleret undersøgelse af T2-cancer behandlet med TEM efter præoperativ kemoradioterapi, idet denne kombination måske i fremtiden vil kunne udvide indikationsområdet. Vi finder imidlertid ikke, at 23 TEM udført for cancer på godt fem år - på trods af samtidige indgreb for adenom - udgør et tilstrækkeligt afdelingsvolumen for denne højt specialiserede behandling.

På baggrund af litteraturen er TEM nu til dags den bedste metode til lokal fjernelse af en rectumcancer med kurativ intention. Metoden bør dog kun anvendes hos udvalgte patienter med en T1-lavrisikocancer, og det er derfor en forudsætning, at den rektale ultralydskanning viser stadium T1. Hvis der ved rektal ultralydskanning er usikkerhed om, hvorvidt der er tale om T1 eller T2, bør indgrebet efter vores mening kun tilbydes ældre patienter med øget operativ risiko på grund af f.eks. kardiopulmonal komorbiditet. Det er væsentligt, at patienterne informeres i detaljer om fordele og ulemper ved TEM sammenlignet med laparotomi med tarmresektion, idet hovedvægten må lægges på at afveje risikoen for lokalrecidiv efter TEM mod risikoen for anastomoselækage eller permanent kolostomi efter tarmresektion. Såfremt rektal ultralydskanning viser T2-cancer, eller hvis en sådan mod forventning påvises histologisk efter TEM, bør patienten tilbydes rectumresektion. Derudover udgør TEM hos nogle patienter et godt alternativ som palliativ procedure.

Alt i alt vil TEM formentlig kun være indiceret hos nogle få procent af danske patienter med rectumcancer, og dermed synes det at være rimeligt at centralisere behandlingen til enkelte af de fremtidige kolorektale enheder jf. principperne i Kræftplan II.

Korrespondance: Steffen Bülow , Gastroenheden, Afsnit 435, Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: sbulow@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet