»Man kan let få på puklen, når man begynder at pille ved kernen i et speciale«

De nye specialebeskrivelser bliver det første bud på, hvilke lægefaglige kerneopgaver inden for de 39 lægelige specialer der på længere sigt kan varetages anderledes, evt. i samarbejde med eller alene i det primære sundhedsvæsen – eller helt uden for sundhedsvæsenet.

»De nuværende specialebeskrivelser, som fremgår af de respektive specialevejledninger, er generelt yderst kortfattede og har ofte næsten identiske formuleringer – nogle fylder kun fire linjer, men de nye bliver mere specifikke og dermed også en del længere. De kan på ingen måde sammenlignes. Der er tale om en version 2.0«, siger sektionsleder for Enheden Uddannelse i Sundhedsstyrelsen, Julie Wolter Bork.

Specialebeskrivelserne er inddelt i tre rul, hvoraf det første – de internmedicinske specialer – netop er sendt i høring. Der gennemføres en løbende høringsproces, hvor de specialebærende selskaber og regioner får mulighed for at kommentere både på specialebeskrivelsen for eget speciale og på beskrivelserne for de øvrige specialer. Det sker for at sikre, at samarbejdsfladerne mellem specialerne er tydeligt beskrevet.

Afslutningsvis inddrages faglige selskaber for relevante samarbejdspartnere, f.eks. sygeplejersker, hvorefter de endelige specialebeskrivelser offentliggøres på Sundhedsstyrelsens hjemmeside.

Lige før jul blev beskrivelserne af det andet rul, de skærende specialer, påbegyndt, og inden sommerferien følger arbejdet med beskrivelser af de parakliniske specialer.

Ved at tydeliggøre kerneopgaverne, herunder hvilke opgaver der kun løses af det enkelte speciale, og hvilke der varetages i fællesskab med andre specialer, og om det er på sygehuset, i almen praksis eller speciallægepraksis en opgave hører hjemme, skal beskrivelserne understøtte to områder. Det gælder dels en kommende revision af specialeplanen og dels de nye målbeskrivelser, som skal klarlægge, hvilke opgaver speciallægeuddannelsen skal kvalificere lægen til at kunne varetage, og som efter planen påbegyndes i 2027.

En balancegang

Julie Wolter Bork understreger, at der er specialer, der passer bedre ind i den skabelon for beskrivelsen, som Sundhedsstyrelsen har udfærdiget, end andre (se boks).

»Det er en balancegang mellem at udarbejde en fælles, generisk ramme og samtidig tage højde for det enkelte speciales særkende. Så vi har i nogle tilfælde lavet tilpasninger, men uden at gå på kompromis med kvaliteten«, siger Julie Wolter Bork og påpeger, at det sværeste i processen har været at få fremtidsperspektivet ind i beskrivelserne: hvordan man forestiller sig, at kerneopgaverne varetages om 10-15-år, når sundhedsreformen forventeligt er implementeret.

»I forhold til f.eks. pædiatri kan der være opgaver, der forsvinder, fordi man allerede inden barnet bliver født, vil være i stand til at forebygge og behandle diverse tilstande. Men det fremtidsscenario er ikke lige så oplagt for alle specialer.

Derfor vil de to sidste rul blive indledt med en faglig konference, hvor diverse oplægsholdere inspirerer til, hvordan tingene kan gøres anderledes, hvorefter arbejdsgrupperne forsøger at tænke det ind i beskrivelserne.

Jeg synes virkelig, de involverede speciallæger har taget opgaven på sig, og at de har formået at se ud over deres eget speciale.

Vores rolle er mestendels at facilitere arbejdet, mens det typisk er en vicedirektør fra en sygehusledelse, der styrer diskussionen i arbejdsgruppen. Men det er lægerne fra specialerne, der selv fører pennen. Og jeg er imponeret over deres indsats og passion«, lyder det fra Julie Walter Bork.

Der er i alt nedsat 40 arbejdsgrupper (en for hvert lægeligt speciale plus en for tand-, mund- og kæbekirurgi) med repræsentanter for de enkelte specialeselskaber, Dansk Selskab for Almen Medicin, regionale repræsentanter for specialet, en lægefaglig sygehus- eller vicedirektør og – når specialet har flere end ti privatpraktiserende speciallæger – også en repræsentant fra Foreningen af Praktiserende Speciallæger.

»Vi er ikke gearet til at kunne tage os af alt«

Martin Schultz, cheflæge på Afdeling for Ældresygdomme på Hvidovre Hospital samt formand for Dansk Selskab For Geriatri, har siddet med i arbejdsgruppen, der skal opdatere beskrivelsen af geriatrispecialet.

»Det er supervigtigt at få udfærdiget nogle specialebeskrivelser, der kommer ud at leve, og at vores kolleger kan se, at for at få et bedre sundhedsvæsen bliver vi nødt til at rykke os, gøre noget andet og være knap så rodfæstede på hospitalerne, når vi går på arbejde.

Geriatri er i forvejen et speciale, som favner bredt og går på tværs, og vi har ikke så mange områder, der kun er vores, hvilket måske gjorde det nemmere for os at blive enige om at sondre mellem, hvad der er kerneopgaver, og fællesopgaver med andre specialer.

Vi har heller ikke kolleger i speciallægepraksis, hvad der selvfølgelig også har gjort manøvren lettere.

Ligesom vi i selskabet har nedsat et strategiudvalg og forud har haft en intern snak om, hvad vores kerneopgaver er, hvad vores tværgående opgaver er, hvad vi skal lave mindre af fremover, og hvordan vi skal omstille aktiviteten om ti år.

I bestyrelsen har vi et nationalt blik, mens de regionale repræsentanter i arbejdsgruppen også har skullet tage hensyn til, hvad der regionalt og lokalt er muligt.

Dog er de fleste af os enige om, at vi i et eller andet omfang skal være til stede på de kommunale sundheds- og omsorgspladser. Det vil være knap så nemt i de dele af landet, hvor der er lange afstande fra sygehusene til pladserne i kommunerne. Så øvelsen har været at sikre en balance i, hvad vi kan sige ja til at påtage os.

Tilsvarende er det en knast, at der er flest geriatriske speciallæger i de store byer. Vi skal derfor fordele ressourcerne, så basisopgaverne som minimum bliver løst alle steder, før vi begynder at lægge yderlige opgaver ovenpå.

Vi er et lille speciale med kun ca. 200 speciallæger, og der er derfor grænser for, hvor meget vi kan tage os af. Vi kan risikere at knække ved at smøre os for tyndt ud.

Alle er dog indforståede med, at vi skal dele ud af vores kompetencer til navnlig almen praksis, og at det giver mening, at vi stiller os til rådighed og er tilgængelige på hotline, videokonferencer og ude i sundhedshusene – der, hvor vores patienter er.

Vi kan komme langt, hvis vi tænker sammenhængende og ikke sektoropdelt, og det bliver selvfølgelig lettere, når dimensioneringen begynder at stige, og vi får uddannet flere kolleger.

Man kan let få på puklen, når man begynder at pille ved kernen i et speciale, men vi har ikke gjort noget vildt og decideret nedlagt opgaver, bortset fra dobbeltopgaver.

Faldudredning skal ske i samarbejde med kommunerne og almen praksis, og er der sket faldudredning der, skal vi ikke gentage det, når patienterne kommer ind til os, eller tage de samme blodprøver, som allerede er taget.

Det vildeste, vi har gjort, er at rykke aldersgrænsen for, hvornår man er geriatrisk patient – fra 65 til 75 år – vel vidende, at det ikke giver mening at have en aldersgrænse, da der er forskel på biologisk og kronologisk alder. Det afspejler blot praksis, da de fleste af de patienter, vi har indlagt, er fra 80 år og op.

Vi har også diskuteret, om der kan ske en differentiering af, hvornår en patient er skrøbelig, da vi selvsagt ikke kan se alle ældre patienter. Og det er vi lykkedes med.

Det har været en god proces, og den ordlyd, vi formentlig lander på, er god, og Sundhedsstyrelsen har i høj grad været lydhør for vores ønsker¯.

Færre spidse og flere runde fyrtårne

Ledende overlæge i Center for Visitation og Diagnostik i Region Hovedstadens Psykiatri, Jeanett Bauer, har siddet med som regionsrepræsentant i arbejdsgruppen for psykiatri, hvor hun har bidraget med både et drifts- og et specialeperspektiv.

»Det ligger bl.a. i opdraget, at vi gerne skal have nogle mindre spidse og mere brede speciallæger, der kan varetage større dele af patientforløbet.

Selv om jeg er læge, har jeg ikke kun været fokuseret på lægernes rolle, men også på opgavefordelingen for de øvrige faggrupper, som har aktier i patienterne – det er vi nok i højere grad vant til i psykiatrien, end man er i de somatiske specialer.

I psykiatri kan psykologer f.eks. varetage psykoterapeutiske forløb, og sygeplejersker kan varetage uddelegerede opgaver med mulighed for supervision af en speciallæge.

I dag varetager hospitaler i et vist omfang behandlinger, som godt kan varetages hos egen læge eller i speciallægepraksis.

Men specialebeskrivelserne kan ikke blive så detaljerede, så at de trækker noget ned over enten regionerne eller almen- og speciallægepraksis, der ikke kan lade sig gøre i praksis.

Beskrivelserne skal understøtte intentionerne i sundhedsreformen, og det skal sikres, at de, der tager over, bliver ordentligt understøttet.

De nye specialebeskrivelser angiver sigtelinjerne, men kommer ikke til at beskrive helt præcis, hvilke patienter der hører hjemme på hospitalet, i speciallægepraksis, almen praksis og i de kommunale tilbud.

F.eks. bliver det i forhold til adhd beskrevet, at udredningen herfor begynder i almen praksis. At meget kan varetages i speciallægepraksis. Og at hospitalerne først skal indover, når der er høj sygdomsgrad, komorbiditet eller et samtidigt rusmiddelbrug.

Til gengæld skal hospitalspsykiaterne i højere grad øse ud af deres specialviden til både almen- og speciallægepraksis.

Jeg synes, det har været en god proces med et godt samarbejde, hvor ingen har siddet med armene over kors. Processen var veltilrettelagt, men noget hastig – lidt mere tid til at vende med baglandet havde været godt«.

»Man er farvet af, hvad man kommer fra«

Pernille Welinder, vicedirektør på Nordsjællands Hospital, har som mødeleder i arbejdsgrupperne for hhv. neurologi og geriatri haft til opgave at facilitere drøftelserne i de to arbejdsgrupper.

»Jeg har ikke blandet mig i at definere kerneopgaverne, men har alene udfordret, hvordan de varetages.

Som fagfaglig kan man nemt komme til at hænge fast i, hvordan hverdagen ser ud lige nu, og derfor har jeg haft mest fokus på den omstilling, der er på vej, herunder at vi skal være mere udadvendte og gøre det, der giver værdi for patienten.

Dog har det været svært at skulle forholde sig til fremtiden 10-15 år frem, da der er mange parametre, vi ikke kender, og fordi vi alle kan have en tendens til at tage udgangspunkt i det, vi plejer at gøre, og derfor nemt kommer til at diskutere det, vi gør i dag.

Jeg har bidraget til at mobilisere de mange gode faglige input med det lange lys på. Herunder at forholde sig til den markante stigning af ældre, og om det f.eks. om ti år vil være aktuelt med privatpraktiserende geriatere. Dem er der ingen af i dag, men måske vil det være en mulighed i takt med, at der kommer flere geriatriske speciallæger?

Det er klart, at der er forskellige perspektiver på kerneopgaverne, alt efter om man kommer fra hospitalet, almen eller speciallægepraksis. Man er farvet af, hvad man kommer fra, men generelt er der en forståelse for og erkendelse af, at flere opgaver skal ud til de praktiserende speciallæger.

Selvfølgelig er der områder inden for et subspeciale, som kun kan varetages på hospitalet. Men omvendt er der opgaver, der alene varetages af hospitalerne, fordi det var der, de blev igangsat, men som nu er så velimplementerede, at de godt kan lægges ud. Og det var der bred åbenhed over for.

F.eks. drøftede vi, om den initiale vurdering af den neurologiske patient kan foregå i privatlægepraksis, og i den forbindelse, hvad der er akut, og hvad der er subakut.

Nogle gange er det nødvendigt at komme omkring hospitalet, fordi der f.eks. er brug for skanninger, der ikke er tilgængelige i samme omfang ude i praksis.

Demens er en sygdom, hvor der kan være samspil med både neurologi, geriatri, psykiatri og almen medicin, og her kan specialebeskrivelserne bidrage med et øget fokus på det samspil.

Overordnet oplevede jeg, at almen praksis er opmærksomme på, om vi skubber for mange opgaver ud til dem, mens speciallægepraksis er interesserede i, at vi lægger mere ud til dem. Men modsat hvad jeg måske havde forventet, gav det ikke anledning til de store kampe – det har derimod været fagligt konstruktive drøftelser«.