Mangan

Konfrontation om folkesundheden:

En ny serie i Ugeskriftet vil komme vidt rundt i debatten om folkesundheden.

Er mangan farligt for sundheden? Er skimmelsvampe i indeklimaet farlige? Er stråling fra mobiltelefoner farlige? Findes der noget, der hedder duft- og kemikalieoverfølsomhed? Er blødgørere i plastik farlige? Skal gravide sygemeldes fra deres arbejde?

Formen er dobbeltinterviews med læger, der har forskellige svar på disse spørgsmål, og de skal bringe læseren videre i forståelsen af, hvad der er enighed om, og hvad der er uenighed om. På områder hvor der fortsat er uenighed, skal serien rådgive den usikre læser.

De interviewede vil så vidt muligt blive konfronteret med spørgsmål om, hvad deres rådgivning af politikerne har betydet for sundhedspolitikken og for samfundsøkonomien.

Initiativet til serien er taget af Miljøudvalget under Lægeforeningens forebyggende udvalg, Sundhedskomiteen. Miljøudvalget vil fungere som seriens faglige sparringspartner. Kommentarer kan sendes til Rikke M. Jensen, rmj@dadl.dk

Hvor meget mangan skal man udsættes for, før det påvirker helbredet? Hvordan kunne en eventuel effekt vise sig hos patienter? Og er danske arbejdere blevet udsat for helbredsskadelige niveauer af mangan?

Det er nogle af spørgsmålene, som undersøgelsen »Manganudsættelse ved metalstøbning og forarbejdning i Danmark. En udredning om eksisterende viden med fokus på eksponering og helbredseffekter« fra Arbejdsmiljøinstituttet forsøger at svare på.

Projektgruppens konklusion:

I de epidemiologiske studier finder man en generelt øget symptomrapportering og en overhyppighed af små forringelser for visse motoriske funktioner og intellektuelle evner (hukommelse) hos mangangrupper sammenlignet med kontrolgrupper. Der er ikke noget klart mønster imellem studierne med hensyn til hvilke funktioner, der rammes, og heller ingen klar sammenhæng med de manganniveauer, der er målt i studierne. Årsagssammenhængen mellem manganudsættelse og subkliniske effekter er dårligt dokumenteret på grund af metodologiske problemer i hovedparten af studierne. I de enkelte studier observeres for visse parametre en association mellem effekt og mangandosis, men mønstret i positive associationer er ikke konsistent mellem studierne. Samlet set er de epidemiologiske studier inkonklusive med hensyn til de subkliniske effekter ved eksponeringsniveauer omkring 0,2 mg/m3, og evidensen for en effekt af mangan ved lave eksponeringsniveauer er ikke særlig stærk.

De arbejdshygiejniske målinger af mangan i Danmark, som har været tilgængelige for udredningsgruppen, var alle lavere end 0,3 mg/m3, med en batterivirksomhed som en undtagelse. De fleste målinger vedrørte jernstøberier.

I alt var der 169 målinger fra fem støberier og derudover 45 måleresultater fordelt på svejsning, anden metalforarbejdning, batterifabrikation som nævnt, samt affaldsforbrænding, grovvarevirksomhed, forskning, forskole og entreprenørarbejde. Projektgruppen konkluderer, at de arbejdshygiejniske målinger gennemgående er lave i forhold til de niveauer, som er fundet i litteraturen.

Udarbejdet af:

Jesper Kristiansen, Arbejdsmiljøinstituttet, Poul Frost, Arbejdsmedicinsk klinik, Århus Universitetshospital, Søren Peter Lund, Arbejdsmiljøinstituttet, Maria Therese Llambias, Kræftens Bekæmpelse, Johnni Hansen, Kræftens Bekæmpelse, Karin Sørig Hougaard, Arbejdsmiljøinstituttet, David Sherson, Arbejds- og miljømeDicinsk afdeling, Vejle Sygehus, Henrik Kolstad, Arbejdsmedicinsk Klinik, Århus Universitetshospital, Lars Brandt, Arbejds- og miljømedicinsk Klinik, Odense Universitetshospital, Morten Blønd, Arbejdsmedicinsk Klinik, Hillerød Sygehus, Sigve W. Christensen, Arbejdsmedicinsk Klinik, Aalborg Sygehus og Øyvind Omland, Arbejdsmedicinsk Klinik, Aalborg Sygehusnik, Aalborg sygehus

Ikke noget bevis for, at mangan er uskadeligt
Interview med Peter Arlien-Søborg

Hvad viser denne undersøgelse?

Det er en glimrende og fair gennemgang over, hvor stoffet findes i naturen, brugt på arbejdspladsen, hvordan det bliver optaget og udskilt i organismen og så videre. Og den er et vigtigt dokument i forståelsen i de problemer, som kommer, når man skal undersøge, om et stof er skadeligt eller ej.

Undersøgelsen bygger især på epidemiologiske undersøgelser af typen tværsnitsundersøgelser og det giver visse begrænsninger. Specielt er der en risiko for, at man ikke får registreret de syge arbejdere i opgørelserne, fordi de forlader arbejdet, og kun de raske bliver tilbage - den såkaldte healthy worker-effekt. Det er den nemmeste undersøgelse, men her ville follow-up undersøgelser, kohorteundersøgelser eller case-kontrol-undersøgelser være bedre. Og mange af de epidemiologiske undersøgelser har under 100 patienter, som man slår sammen, så man kommer op på over 1.000. Men det giver nogle alvorlige metodologiske problemer. De forskellige undersøgelser måler jo faktisk forskellige effekter og med forskellige målemetoder. Dermed bliver udbyttet af at slå mange undersøgelser sammen ikke så godt, og det synes jeg ikke, man har ordentlig styr på i undersøgelsen.

Resultaterne er for usikre til de noget afvisende konklusioner. Jeg mener, at man med det datamateriale bør være lidt mere ydmyg i konklusionerne.

Mener du, at man kan blive syg af mangan?

Ja. Det bygger jeg på de tidlige undersøgelser.

Kan man blive det af de koncentrationer, man finder på arbejdspladserne i dag?

Der kan være nogle usikkerheder. Men man kan ikke afvise, at der kan være en sammenhæng.

Hvad bygger du det på?

Jeg har set over 100 mennesker gennem de seneste 8-10 år fra Stålvalse-værket, som har haft meget ensartede symptomer. Efter min bedste formodning har de været udsat for højere eksponeringer end dem, der er omtalt i undersøgelsen, så har jeg svært ved at sige, at det ikke er farligt. Det sygdomsbillede, jeg har set hos dem, ligner det, man har set i de tidligste undersøgelser af arbejdere i manganminerne, blot i en noget afsvækket form.

Hvad er det, du har set?

Disse arbejdere har en meget høj frekvens af symptomer - hukommelsesproblemer, træthed, emotionelt labilitet, nedsat koncentrationsevne, øget behov for søvn og hvile og meget ofte muskelsmerter. Jeg har prøvet at sammenligne med tilsvarende gruppe af arbejdere, der har været udsat for opløsningsmidler, og der er der et lidt anderledes mønster i de her patienter fra Stålvalseværket, da der er mange flere der klager over hukommelse og træthed.

Hvis man skal sige noget konklusivt om den gruppe mennesker, burde man så ikke have kontrolundersøgelse fra værket?

Jo, det er helt rigtigt. Men mit ærinde var at beskrive, hvad klager de her folk over? Og når jeg undersøger dem - kan jeg så finde noget. Ved kliniske undersøgelser er der hos mange muskelstivhed, langsomme, kluntede bevægelser og hos enkelte tremor. Et billede, der kan give mistanke om begyndende Parkinsonisme. Men med en bestemt form for hjerneskanning adskiller de fra Stålvalseværket sig fra patienter med Parkinsons syge. Skanningerne (DAT-skanninger) fra Stålvalseværket ligner mere de normale.

Kan man så se om deres hjerne er påvirket på en anden måde?

Nej, ikke med den metode, vi råder over nu. Man kan se det ved MR-skan, når man er akut udsat for mangan, men efter seks måneder er det væk igen.

Kan de ikke være blevet syge af noget andet?

Det kan de godt. Vi ved bare ikke hvad. Men så må man bevise det i stedet for at sige, at de bare er blevet syge af noget andet. De kunne være blevet syge af blyet. Men for det første ser en blyforgiftning noget anderledes ud, og de blod-/blyværdier, vi har set, har kun hos nogen af dem været lidt forhøjet. Og sygdomsbilledet ved kulilteforgifning er også noget anderledes. Derfor er det lidt langt ude at nævne det som årsager til symptomerne.

Hvad med en kombination?

Der er man lidt på herrens mark, for man ved ikke, hvad en kombinationseffekt betyder.

Men som læge betyder det jo ikke så meget, hvad de bliver syge af. De bliver syge, det er helt tydeligt. Det er klart, at det er vigtigt i forhold til at rydde op i arbejdsmiljøet.

Og de folk fra stålvalseværket arbejdede i perioder med så meget støv i luften, at de ikke kunne se en hånd i luften eller højest et par meget frem. Så mættet var luften med støv - blandt andet fra mangan. Derfor har jeg meget svært ved at tro på, at de manganværdier der er målt og refereret i undersøgelsen, er korrekte - i hvert fald på en arbejdsplads som Stålvalseværket. Jeg ved, at i hvert fald en af målingerne var oppe på 4,0 mg/m3 i luften. Det vil sige 20 gange højere end de værdier, man omtaler i rapporten.

Hvor ved du det fra?

Det har jeg fra en arbejdsmediciner på Hillerød, der havde fået opsnuset den værdi. Jeg har meget svært ved at tro, at det er den eneste høje måling.

Så man kunne lige så godt konkludere, at denne rapport fører ikke bevis for, at mangan ikke er skadeligt.

Peter Arlien-Søborg

Overlæge, dr.med., H:S Rigshospitalet, Neurologisk Klinik. Har i mange år beskæftiget sig med erhvervsbetingede hjerne- og nerveskader. For eksempel skader efter udsættelse for organiske opløsningsmidler, metaller inkl. mangan og bekæmpelsesmidler mod skadedyr, svampe og bakterier. Disputats om hjerneskader hos bygningsmalere.

Manganeksponeringen ligger under det skadelige niveau
Interview med Poul Frost

Hvad viser jeres undersøgelse?

Den viser, at det ikke ser ud som om, at der i Danmark er et arbejdsmiljøproblem i forbindelse med manganudsættelse.

Hvordan er I kommet frem til den konklusion?

Vi har gennemgået de målinger, vi har kunnet finde på manganudsættelse i Danmark og holdt det op mod de kontrollerede undersøgelser, der er om effekten på neurologisk helbred af at blive udsat for mangan i arbejdsmiljøet. Vi har lavet en systematisk gennemgang af den litteratur, der er. Det er rigtigt, at undersøgelserne er ikke af den bedste kvalitet. Men når man ser på hvilke niveauer for eksponering, der har udløst rapporter om helbredspåvirkninger og resultaterne af de målinger af eksponering i Danmark, som har været tilgængelige, så ligger de danske målinger væsentligt under det niveau, som man må formode er helbredsskadeligt.

Kunne man ikke bare skanne patienterne?

Jo hvis det var en velbeskrevet diagnostik mulighed, men det er stadig uafklaret, hvordan de formodede skadelige påvirkninger efter manganudsættelse eventuelt fremtræder ved forskellig neurologisk skanningsteknologi.

En af ulemperne ved den metode er den såkaldte »healthy worker effect«: Undersøgelserne ser kun på de tilbageblevne arbejdere - ikke de syge. Det kan give bias. Hvordan tager jeres undersøgelse højde for det?

Det er rigtigt, at en af svaghederne ved mange af de undersøgelser, vi har gennemgået, er, at der er tale tværsnitsundersøgelser. Det giver en fare for, at syge eksponeret i mindre grad vil være til stede ved undersøgelsen. Men det er svært at tro, at det påvirker resultater i undersøgelser, der vurderer subkliniske helbredseffekter. Hvis helbredsrelateret selektion skal have væsentlig indflydelse på et resultat, skal det helbredsproblem, man vurderer, have så meget betydning, at folk får svært ved at klare deres arbejde. Denne tendens skal samtidig være relativt stærkere blandt syge, der er eksponeret.

Hvad med de andre effekter?

Når man ser på de studier, der har vurderet risikoen for Parkinsons og andre neurodegenerative sygdommes relation til manganudsættelse, så er disse ofte udført som forløbsstudier blandt metalarbejdere eller som case-kontrol-studier. I disse studier vil faren for helbredsrelateret selektion være minimal.

Men hvis man lider af manganisme, lider man jo ikke Parkinsons sygdom.

Det er lidt svært at finde mere entydige beskrivelser af manganisme. Det seneste, jeg har læst, er, at man lægger sig op af, at symptomerne er parkinsonslignende, men de tidlige beskrivelser omfatter desuden også blandt andet dramatiske psykiske forstyrrelser.

I jeres undersøgelse er der ikke taget højde for graden af fysisk hårdt arbejde. At arbejde som svejser er vel knap så hårdt fysisk som at arbejde på et stålvalseværk?

Det ved vi jo ikke noget om. Men det er klart, at jo hårdere man arbejder, jo mere luft hiver man ned.

Jeg vil mene, at der er tale om metalfolk med sammenlignelige fysiske krav i arbejdet, men den fysiske belastning kender vi ikke, så det er svært at svare ret sikkert på.

Har I med undersøgelsen bevist, at mangan er uskadeligt?

Nej.

Kan I udelukke, at folk bliver syge af mangan?

Det er jo et lidt bredt spørgsmål - bare at blive syg af mangan. Vi har set på neurologiske skader og de undersøgelser, vi har fundet, har ikke vist nogen entydig sammenhæng mellem manganudsættelse og helbredspåvirkning. Hverken klinisk eller på testresultater, hvor man blandt andet har set på reaktionstider og håndtremor. De her studier underbygger ikke, at mangan skulle være sundhedsskadelig ved de undersøgte eksponeringsniveauer.

Det er jo et spørgsmål, om man kan udelukke noget som helst med 100 procents sikkerhed - det er meget, meget vanskeligt.

Poul Frost

Overlæge, ph.d., Arbejdsmedicinsk Klinik, Århus Sygehus.

Har arbejdet i specialet med kliniske og forskningsmæssige opgaver siden 1990. Primære forskningsområde er epidemiologiske studier af risikofaktorer for bevægeapparatlidelser. Har desuden sideløbende bidraget til udarbejdelse af vidensoversigter, bestilt af bl.a. danske arbejdsmiljømyndigheder, herunder aktuelle oversigt over helbredsrisiko ved manganudsættelse i arbejdsmiljøet.

En myte, at man kan blive syg af at arbejde med mangan i Danmark
Journalist Nina Vinther Andersen, nva@ninavinther.dk

Det støver, det sviner, og i høje doser kan mangan forgifte folk, så de får hukommelsesbesvær, bliver trætte, ryster på hænderne og i det hele taget får symptomer, der minder om dem fra Parkinson-patienter.

Ikke mindre end 89 mennesker har på ti år fået Arbejdsskadestyrelsens ord for, at de er blevet så syge af at arbejde med mangan, at det er blevet anerkendt som en arbejdsskade. Mange af dem er endt på førtidspension.

Men nu afviser en ny rapport fra Arbejdsmiljøinstituttet, at mennesker overhovedet kan blive syge af at arbejde med mangan i Danmark.

»Det er ... projektgruppens vurdering, at der ikke er et helbredsmæssigt problem som følge af manganudsættelse ... i danske arbejdsmiljøer«, konkluderer arbejdsgruppen, som består af 12 forskere, primært arbejdsmedicinere.

Arbejdsgruppen bygger blandt andet sine konklusioner på de arbejdshygiejniske målinger af mangan i Danmark, som gruppen har haft adgang til, som alle - bortset fra en enkelt fra en batterivirksomhed - har vist et lavere niveau end det, man ifølge litteraturen ser ud til at kunne blive syg af.

På baggrund af en litteraturgennemgang konkluderer gruppen, at sammenhængen mellem at være udsat for mangan og de subkliniske effekter er dårligt dokumenteret, fordi de fleste studier metodologisk set er dårl ige. Dertil kommer, at der ikke er noget klart mønster med hensyn til hvilke funktioner, der rammes, og heller ingen klar sammenhæng med de niveauer for mangan, der er målt i studierne.

Rapportens konklusioner gør imidlertid ikke det store indtryk på Arbejdsskadestyrelsen. På ti år har styrelsen vurderet, at 89 mennesker er blevet forgiftet af mangan. En del har fået tilkendt erstatninger for tab af erhvervsevne og mén og fået tilkendt førtidspension. 69 sager er i samme periode enten blevet afvist eller henlagt.

»Vi har forholdt os til rapporten internt i huset og på et principielt møde i Erhvervssygdomsudvalget, hvor en af forfatterne - Poul Frost - kom og gennemgik den med os. Vi har ikke fundet grund til at ændre i hverken vores liste over erhvervssygdomme eller i vores praksis i øvrigt. Vi anerkender stadigvæk, at folk kan blive syge af svær manganudsættelse. I rapporten står der jo også, at det er lave eksponeringer, man kan blive syg af«, siger kontorchef Ingrid Parsby.

Rapportens konklusioner overrasker i allerhøjeste grad borgmesteren i Frederiksværk Kommune, som huser Stålvalseværket, hvor mange af sagerne kommer fra, og hvis kommunekasse belastes af udbetalingerne til førtidspension. Kommunen stiller også lokaler til rådighed til et værested for blandt andre manganforgiftede mennesker.

Men, som borgmester Helge Friis (S) siger, så er han ikke læge, han er skolelærer, og om det er mangan eller noget andet, arbejderne på Stålvalseværket er blevet syge af, det skal han ikke kunne sige; syge er de i hvert fald, mener han:

»Jeg betvivler ikke, at en række af de her mennesker er meget syge. En del af dem, der har arbejdet på Stålvalseværket, har et meget dårligt helbred. Der er også mange af dem, der dør tidligt. Jeg tror ikke, det er tilfældigt, at de arbejder på samme arbejdsplads og lider af de samme symptomer«, siger han.