Mange læger tager selv hormoner, men får kritik for at være restriktive over for kvinder i overgangsalderen

De vil ikke længere »leve med det«. Slå sig til tåls med, at »det kun er en overgang«.

Kvinder med gener i overgangsalderen er i stigende grad begyndt at søge lægehjælp i form af systemisk hormonterapi, og det mærker læger i både almen praksis og gynækologisk speciallægepraksis.

»Hold da op … Inden for det seneste år har vi set rigtig mange kvinder, der gerne vil i hormonbehandling. Og vi ser især mange yngre nu, fordi hormonterapi i perimenopausen også er kommet på mediernes dagsorden«.

Ordene kommer fra Maria Krüger, der er praktiserende læge på Frederiksberg og næstformand i Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM).

»Det er kommet til at fylde så meget, at vi har været nødt til at sætte det i system her i praksis, så det primært er vores jordemoder, der følger patienterne, indtil de kan komme til gynækolog«.

Kvindernes ønske om lindring og hjælp mærkes også hos praktiserende speciallæge i gynækologi Charlotte Floridon. Faktisk så meget, at hun nu har solgt sin speciallægeklinik i Holbæk og oprettet to klinikker for overgangsalder i hhv. København og Odense.

De to nye klinikker, der er målrettet selvbetalere og fra 1. maj desuden kunder med sundhedsforsikring hos PFA, startede så småt op i marts og var egentlig tænkt som en stilfærdig nedtrapning til pensionen for den 62-årige Charlotte Floridon. Men den store efterspørgsel er kommet bag på hende.

»Jeg bliver væltet af henvendelser. Jeg er lidt målløs over interessen, for jeg har kun skrevet på LinkedIn og har ellers ikke rigtig markedsført klinikkerne«, siger hun.

»Halvdelen af de kvinder, der henvender sig, ønsker en second opinion, fordi de har bivirkninger af den behandling, de får. Rigtig mange er på en kombination af østrogen, testosteron og det meget hypede Utrogestan og har store blødningsproblemer og fortsat dårlig trivsel. Jeg troede, at jeg skulle ud og hjælpe en masse kvinder, men lige nu sidder jeg en stor del af tiden og rydder op efter andre. Det er lidt utilfredsstillende«.

Også politisk er der nu kommet fokus på gener i overgangsalderen. For nylig besluttede et enigt regionsråd i Region Hovedstaden, at læger, sygeplejersker og andre regionsansatte uanset køn fremover får mere støtte, når de kommer i overgangsalderen. Den konkrete udformning skal et udvalg i regionen nu stå for.

Beslutningen kommer, efter Velliv Foreningen i marts i år offentliggjorde en undersøgelse af overgangsalderens påvirkning af arbejdslivet for kvinder i primært sundhedssektoren.

Overgangsalderen påvirker arbejdslivet for to ud af tre deltagende kvinder især i negativ retning. Knap hver femte har overvejet at skifte job, mens 5% har sagt op som følge af generne.

Kritik af mangel på hjælp

I 2002 ramte »brystkræftchokket« Danmark og en lang række andre lande, da en delundersøgelse af Women Health Initative (WHI) – det hidtil største randomiserede studie af hormonbehandling til postmenopausale kvinder – blev offentliggjort i JAMA. Studiet blev afbrudt og offentliggjort godt tre år før tid, fordi det påviste forøget risiko for brystkræft og hjerte-kar-sygdom.

Siden er antallet af kvinder, der får systemisk hormonterapi mod gener i overgangsalderen, faldet til et meget lavt niveau, indtil det i 2024 begyndte at stige igen. Ifølge Medstat.dk steg antallet af kvinder, der p.t. får udskrevet systemisk virkende hormoner med 13,5% fra 49.260 personer i 2023 til 55.915 i 2024.

Ugeskrift for Læger ser i denne artikel på, hvordan behandlingen af kvinders gener i overgangsalderen er under forandring og undersøger, hvordan den stigende interesse påvirker læger i både almen praksis og speciallægepraksis.

I den senere tid har flere medier bragt artikler om kvinder, der oplever manglende forståelse for deres ønske om at få systemisk hormonterapi til lindring af deres gener i overgangsalderen. Det er både gynækologer og praktiserende læger, der står for skud – og særligt sidstnævnte.

»Der er kvinder, der fortæller, at de har været hos lægen og er taget derfra med en følelse af skam. De følte, at der ikke blev lyttet«, siger Maria Hybholt i Politiken.

Hun er som lektor på Afdeling for Social Medicin på Institut for Folkesundhedsvidenskab på Københavns Universitet med til at gennemføre forskningsprojektet »Kvinder i sund overgang«, hvor forskerne bl.a. har interviewet kvinder om deres erfaringer.

En kvinde siger i Politiken:

»Læger siger i stor stil, at kvinder skal lære at leve med det. Så man sidder virkelig med en fornemmelse af at være overladt til sig selv. Hvorfor skal det være en kamp for så mange bare at få lov til at se en gynækolog?«

En anden kvinde supplerer:

»Jeg synes, det er vildt, at lægerne og samfundet i det hele taget ikke er bedre rustet til at tackle kvinders overgangsalder«.

Og mere:

»Nu er jeg i gang med at finde ud af, hvilke gynækologer der er positivt stemte over for at give hormoner. Det er vildt nok, at man skal ud i sådan et selvstudie«.

Taknemmelige kvinder

Mette Hvilshøj Fabricius er nyslået formand for Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG). Det er godt, at kvindernes oplevelser nu er kommet på mediernes dagsorden, siger hun til Ugeskrift for Læger:

»Overgangsalderen skal ikke være tabuiseret, og det er så vigtigt, at kvinderne ikke går og putter med det alene. Vi vil som selskab gerne understøtte, at der kommer mere fokus på overgangsalderen i både sundhedsvæsenet og på arbejdspladserne. Jeg synes, at det er vigtigt, at vi tør adressere det og møde kvinderne, så de ikke føler sig afvist«.

Mette Hvilshøj Fabricius mener, at der i øjeblikket er »et vidensgab« i forhold til især almen praksis:

»Jeg tror, at skrækken for hjerte-kar-sygdom og brystkræftrisiko lever i bedste velgående ude hos de praktiserende læger, hvilket også er noget af det, kvinderne fortæller i medierne. Som fagligt selskab har vi en vigtig rolle i at udbrede den ny viden, der er om overgangsalderen«.

DSOG’s nuværende guideline om »Postmenopausal hormonterapi« fra 2016, der blev skrevet med udgangspunkt i den daværende NICE-guideline, er netop ved at blive opdateret og bliver efter alt at dømme tilgængelig i efteråret 2025.

Danny Svane er praktiserende gynækolog i Odense, medlem af DSOG’s bestyrelse og formand for Danske Fødsels- og Kvindelægers Organisation, der organiserer de praktiserende speciallæger i gynækologi. Herfra er meldingen, at strømningerne i samfundet og mediedebatten påvirker patienterne – og dermed også lægerne.

»Det er godt, at der nu er kommet mere fokus på overgangsalderen i medierne, og at flere kvinder opsøger os for at få hjælp og få mulighed for at blive mødt. Det ser jeg kun som noget positivt«, siger Danny Svane.

»Man tror, det er løgn, men de kvinder, der kommer til gynækolog, er simpelthen så taknemmelige og lettede over, at de endelig bliver mødt, forstået og hjulpet. Læger er jo ikke ens, men generelt oplever jeg, at der er en del praktiserende læger, der er lidt tilbageholdende med at udskrive hormoner, fordi de ikke føler, at de har det fulde overblik over konsekvenserne. Det kan jo være forståeligt nok, men er ikke optimalt«.

Han uddyber:

»Vi trænger til en ny vejledning, for jeg synes godt, at man kan fornemme, at mange praktiserende læger har svært ved at give et retvisende og opdateret billede af, hvilke fordele og ulemper ved hormonterapi de skal informere patienten om. Der er også nye behandlinger, som vi ikke har så meget erfaring med i Danmark, f.eks. testosteron til kvinder, der har mistet sexlysten, og Utrogestan«.

Danny Svane har i begyndelsen af året været med til at forhandle en ny ydelse hjem til gynækologerne for konsultationer med kvinder med gener i overgangsalderen. Konsultationerne er typisk tidskrævende, men først nu – pr. 1. april – er Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RLTN) gået med til at tildele et ekstra tillæg på 288 kr.

»Det er en anerkendelse af, at det er langvarige konsultationer, men det er bestemt ikke prangende. Derfor regner jeg da heller ikke med, at det vil få nogen effekt på antallet af kvinder, vi behandler«, siger Danny Svane.

Tidligere har undersøgelser vist, at hormonterapi er langt mere udbredt blandt kvindelige gynækologer og blandt mandlige gynækologers ægtefæller end i den generelle befolkning.

»De ved, hvad de vil have«

»Alle vil have Utrogestan«.

Ordene kommer fra Maria Krüger. I det seneste års tid har hun nærmest følt, at hendes praksis er blevet ramt af en ny bølge – en overgangsbølge – efter Wegovy og ADHD, som også forøgede presset på de praktiserende læger.

»Mange af kvinderne er aktive i menopausegrupper på sociale medier, og de ved meget. De ved, hvad de vil have, når de kommer her«, som hun siger.

I begyndelsen af »overgangsbølgen« var Maria Krüger usikker på, hvad hun skulle stille op med de mange ønsker om Utrogestan.

»Derfor henviste jeg dem til gynækologerne«, siger hun og forklarer:

»Utrogestan har en bedre bivirkningsprofil, og man sover bedre. Gynækologerne virker til at være meget trygge ved det. Men hvor god er beskyttelsen af endometriet? Hvor ofte skal de kontrolleres? Hvad med blødningsforstyrrelser? Det er jeg ikke blevet helt klog på endnu«.

På grund af usikkerheden om behandlingen henviser Maria Krüger fortsat kvinderne til gynækolog.

»Men jeg opstarter behandlingen her i klinikken, fordi der er lang ventetid hos gynækologerne, og kvinderne gerne vil i gang hurtigt. Når vi ikke ved nok om behandlingen, er det gynækologerne, der må vurdere kontrollen fremadrettet«.

Indsatser for Rationel Farmakoterapi under Sundhedsstyrelsen meddelte i september 2024, at Utrogestan ikke kan »anbefales bredt«, bl.a. på grund af for stor usikkerhed om effekten og bivirkningerne (se faktaboks).

Maria Krüger mener ikke, at man kan klandre de praktiserende læger for at underbehandle kvinderne. Men de mangler i høj grad opdateret viden.

»Jeg oplever ikke, at mine kolleger i almen praksis er afvisende over for at behandle kvinder med klimakterielle gener. Vi skal også passe på, at vi ikke bliver for eksperimentelle, og når der er fokus på noget i medierne, har alle en mening om det, og ofte stritter synspunkterne i 100 forskellige retninger, som f.eks. når nogen foreslår at supplere behandlingen med testosteron«.

Hun uddyber:

»Det er svært at formidle risiko. Der ér jo en brystkræftrisiko ved systemisk hormonterapi. Men den er beskeden og klart mindre, end man troede for 20 år siden. Risikoen skal vurderes op mod, hvor plaget man er i sin hverdag, og relateres til, at der er en risiko ved at leve. Hvis man er overvægtig og drikker alkohol, har man jo også øget brystkræftrisiko. Det er så komplekst«.

Sidste år drøftede DSAM, om selskabet selv skulle stå for at udarbejde en vejledning for at hjælpe de praktiserende læger.

»Men vi blev enige om, at det er gynækologerne, der skal stå for det. Og jeg er rigtig glad for, at den nu er på vej, så vi kan få noget evidensbaseret viden og faglig guidance«

Ny guideline på vej

Det er Annette Tønnes Pedersen, overlæge på Afdeling for Gynækologi, Fertilitet og Fødsler på Rigshospitalet, der er tovholder på den kommende vejledning, »Menopausal hormonterapi«, som kommer til at dække behandling både før og efter den normale menopause.

Som yngre læge var hun også tovholder på den allerførste guideline i DSOG, som netop handlede om hormonbehandling i overgangsalderen. Gruppen skulle præsentere sin guideline på et møde på Hindsgavl i september 2002.

Men kun to måneder før de færdige guidelines skulle præsenteres for resten af selskabet, var resultaterne af WHI-studiet blevet offentliggjort – og chokket over øget risiko for blodpropper og brystkræft var en realitet.

»Så vi var på forhånd klar over, at vores nye guideline, som vi havde arbejdet på i et helt år, var en ,ommer’. I de følgende år bølgede diskussionerne frem og tilbage både internationalt og i vores eget selskab, og der har hele tiden været en løbende debat om, i hvor høj grad det amerikanske studie skulle have indflydelse på vores anbefalinger i Danmark. Derfor tog det et par år at få vores guideline til at lande«, fortæller hun.

I dag er der konsensus om, at gruppen af kvinder, der indgik i WHI-studiet, var »skævt ramt«, som Anette Tønnes Pedersen siger. Bl.a. var to tredjedele af deltagerne over 60 år, da de startede i hormonbehandling.

»Vi fik et stort randomiseret studie, men – hvis jeg skal være meget grov – var det en population af kvinder, som var gamle, overvægtige og hypertonikere. De kvinder, vi rådgiver nu, er jo meget yngre, og langt de fleste er sunde og raske. Desværre har den usikkerhed, der har hersket om hormonbehandling, haft som konsekvens, at vi i årevis har svigtet kvinder i overgangsalderen ved ikke at forholde os til de gener, de har«.

Anette Tønnes Pedersen kan godt forstå, at det kan være svært for de praktiserende læger at udskrive hormoner.

»Overgangsalderen har længe været et tabu, men pendulet er nu svinget over i den modsatte retning, så overgangsalderen nærmest er blevet forklaringen på alt, der er svært. Som læge skal man selvfølgelig være opmærksom på, at man ikke overser andre mulige årsager til symptomerne, f.eks. stress. En diagnostisk test kan være at prøve med et tilskud med naturligt bioidentisk østrogen i tre-fire uger. Hvis det lindrer søvnforstyrrelser, tankemylder og manglende energi, ved man, at det ikke drejer sig om stress, men ,bare’ om overgangsalderen. Og en konsultation kan lige så vel være en god samtale om symptomer og rådgivning om livsstil«, siger hun.

Anette Tønnes Pedersen fortæller, at hun bliver kontaktet af mange praktiserende læger, som ønsker mere viden:

»De praktiserende læger har med god grund været tilbageholdende, for der ligger nogle retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen, der er baseret på den gamle guideline fra 2016, som trænger til at blive opdateret«.

DSOG har 200 guidelines, og arbejdet med guidelines er uhonoreret og skal derfor passes ind i lægernes travle hverdag. Derfor tager det tid. Af respekt for guidelineprocessen kan Anette Tønnes Pedersen ikke gå i detaljer med det konkrete indhold, men hun bekræfter dog, at der bl.a. vil indgå vejledning i testosteronbehandling af kvinder.

Tal fra Medstat.dk viser, at der er sket en markant stigning i antallet af kvinder, som får udskrevet testosteron. I 2014 fik 130 kvinder udskrevet mindst én recept. I 2024 var antallet af kvinder steget til 1.375.

Har selv skrevet vejledning

Praktiserende gynækolog Charlotte Floridon, som vi mødte i artiklens indledning, er kommet den officielle DSOG-guideline lidt i forkøbet og har – i mangel på bedre – selv udarbejdet en testosteronvejledning målrettet lægekolleger og patienter.

»Doseringen er et problem. Alt er jo lavet til mænd, og der er ingen vejledninger. Der er tre forskellige testosteronprodukter, men hvilket er det bedste til kvinder?«

Idéen opstod, da hun i sine nye klinikker for overgangsalder opdagede, at en del af de kvinder, der ønskede en second opinion, var på testosteron.

»Og det kørte bare slet ikke. Flere og flere får behandlingen, fordi de har mistet sexlysten, men der er stor usikkerhed om, hvordan vi skal gribe det an, så kvinderne får færrest mulige bivirkninger. Derfor besluttede jeg mig for selv at udarbejde en vejledning med bistand fra gode kolleger. Så har vi da foreløbig den«.

Vejledningen findes på hendes hjemmeside for Klinik for Overgangsalder, som hun har oprettet i hhv. København og Odense.

Ugeskrift for Læger besøger hende i klinikken i Odense, der ligger mellem Silvans halvtomme parkeringsplads og den odenseanske letbane.

Fra vinduerne i klinikkens kaffestue på 1. sal er der udsigt over Odense – eller rettere over en anseelig flade af tagpap med sporadiske ovenlysvinduer, der i glimt kaster sollyset tilbage. Til daglig huser lokalerne en almen praksis, men på lukkedage kan Charlotte Floridon bruge lokalerne til at tage imod sine patienter.

Hun var selv 49 år, da hun begyndte at tage hormoner.

»På det tidspunkt havde jeg ikke så slemme gener, og jeg begyndte primært på hormonerne, fordi det er en god beskyttelse mod knogleskørhed og hjerte-kar-sygdomme – og også fordi jeg ikke havde nogen intentioner om, at generne skulle få lov til at blive rigtig slemme«.

Hun tager stadig hormoner.

»De har svedt tran«

Charlotte Floridon har i de seneste ti år været optaget af at forbedre hjælpen til kvinder med gener i overgangsalderen.

»Jeg har i årevis siddet i min speciallægepraksis i Holbæk og er på vegne af mine medsøstre blevet mere og mere frustreret over den måde, kvinder i overgangsalderen bliver behandlet på. Jeg synes simpelthen, at det er helt urimeligt, at de ikke har fået hjælp. De har svedt tran, været sygemeldt, haft ledsmerter og hjernetåge, ligget søvnløse og har ikke kunnet fungere på arbejdsmarkedet. Alligevel har de skullet kæmpe i årevis for at få hjælp«.

Charlotte Floridon trækker luft ind, rykker lidt rundt på brillerne og fortsætter:

»Kvinder er blevet fejlinformeret og har ikke fået hjælp og lindring, selv om de har haft det ad helvede til. Og alt det på grund af det brystkræftspøgelse fra 2000’erne«.

Hun understreger, at hun ikke klandrer de praktiserende læger.

»De skal sætte sig ind i alt muligt fra fodvorter til kræft. Det bør ikke være deres opgave at overskue et kompliceret gynækologisk område«.

Stadig et tabu

Men nu er det nye tider.

Der tales om, at tabuet om overgangsalder er brudt. Det er Charlotte Floridon dog ikke enig i.

Det kommer an på, hvilke kredse man befinder sig i. Ikke alle læser de store mediers artikler eller har hørt den seneste nye podcast, siger hun:

»I min klinik i Holbæk har jeg set kvinderne fra yderområderne, og tro mig … Det er stadig et tabu. Det er stadig svært at snakke om; der er lang vej igen«.

Charlotte Floridon er heller ikke imponeret over den ny ydelse til de praktiserende gynækologers tidskrævende konsultationer med »hormondamer«, som hun kalder dem.

»Den ny ydelse på 288 kr. – det er så lidt, at det næsten er at gøre grin med kvinderne. Hvis en klinik bruger ydelsen mere end to gange pr. dag i gennemsnit, er konsekvensen i henhold til overenskomsten med RLTN, at ydelsen sættes ned. Og hvis det skulle dække det reelle tidsforbrug, skulle det være 1.000 kr.«, siger hun.

Hun mener, at den dårlige aflønning er skyld i, at gynækologernes ventelister vokser.

»Vi kommer bagud i vores program, hvis vi f.eks. ser tre »hormondamer« på samme dag. Det har jeg selv oplevet, og jeg kan se det samme hos mine kolleger. De har fyldt deres kalendere op og kan først give tider til overgangsalder engang i efteråret. Det er en ond cirkel. Jo flere kvinder du ser, des mere kommer du bagud tidsmæssigt – og samtidig falder ydelsen. Det går ud over kvinderne«.

Men nu har du droppet din klinik i Holbæk og har startet nye klinikker op for dem, der selv kan betale. Det hjælper jo ikke de kvinder i yderområderne?

»Jeg er helt enig med dig i, at der er social ulighed på det her område nu. Den eneste gode ting, jeg kan se ved det, er, at hvis nogle af alle dem, der selv har midlerne eller en sundhedsforsikring, kommer hos mig, så bliver der bedre plads hos mine kolleger til de patienter, der ikke betaler selv. Jeg synes bare ikke, at jeg havde et alternativ, for jeg kunne jo ikke afsætte så meget tid til overgangsalderen i en praksis, hvor jeg også skulle tage mig af alt muligt andet«.