Defensiv medicin: Otte år efter retningslinjerne blev ændret, henvises artrosepatienter stadig til operation, før andre behandlinger er afprøvet. Både ortopædkirurg og praktiserende læge anerkender problemet.
Det er otte år siden, at Sundhedsstyrelsen lavede de nationale kliniske retningslinjer for knæartrose om, så patienter først skal henvises til en ortopædkirurg, når de ikke-kirurgiske behandlingsmuligheder har været afprøvet. Det vil sige smertebehandling, træning, vægttab og patientuddannelse.
Alligevel viser tal fra et forskningsprojekt på Hvidovre Hospital støttet af Gigtforeningen blandt 500 patienter, at to tredjedele af alle patienter med slidgigt bliver henvist til kirurgisk vurdering, inden andre behandlingsmuligheder er afprøvet. Kun lidt over hver femte har gennemgået et træningsforløb inden.
De tal er to år gamle, men problemet er der stadig, mener forskningsansvarlig overlæge og lektor Henrik Schrøder fra Center for Planlagt Ortopædkirurgi ved Næstved Sygehus.
Han har tidligere udtalt ved et lægefagligt møde om knæartrose:
»Jeg er træt af, at patienter, som har haft ondt i knæet i to dage, får en hurtig henvisning til ortopædkirurgisk ambulatorium«.
Den udtalelse, mener han stadig, har gang på jord. Der er ifølge Henrik Schrøder et pres på den praktiserende læge fra patienten for at blive henvist hurtigt til en ortopædkirurgisk afdeling. Og på trods af, at Sundhedsstyrelsen lavede nye retningslinjer tilbage i 2012, er det stadig alt for udbredt at henvise patienter med knælidelser, uden at de har gennemgået det anbefalede forløb først, lyder hans erfaring.
»I gamle dage – og her mener jeg for 10-15 år siden – var dem, der blev henvist med slidgigt til ny hofte eller knæ, ofte klar til operation. De var undersøgt og – via egen læge – forsøgt behandlet med, hvad man nu havde af tilbud inden for smertestillende, træning og vægttab«, siger Henrik Schrøder.
Hvert år får omkring 10.000 mennesker i Danmark indopereret et kunstigt knæ. De kommer fra skønsmæssigt 60.000 danskere, der henvender sig til deres praktiserende læge med symptomer på artrose i knæene. Det er altså i høj grad de praktiserende læger, der laver de »hurtige henvisninger«, som Henrik Schrøder omtaler.
Tue Flindt Müller er praktiserende læge i Slagelse og desuden observatør i PLO’s bestyrelse. Han vil godt tro, at der er noget om snakken.
»Bestemt«, siger han.
For han oplever i sin praksis patienter, der betragter et fysioterapeutisk træningsforløb som en prøvelse. Det er rarere bare at blive opereret, som han siger.
»Der er ingen tvivl om, at vi praktiserende læger sidder med en stor pædagogisk opgave i at forklare patienter, at de kommer langt og kan få det rigtig godt ved at træne og ikke bare blive opereret«, siger Tue Flindt Müller.
Han tror, at en medvirkende årsag er den store succes med hoftealloplastik. En succes, der måske er smittet af på patienter med knælidelser.
»Men knæalloplastik er ikke helt den samme succeshistorie. Knæleddet er mere kompliceret end hofteleddet. Det ved patienterne ikke altid«, siger han.
Studier viser, at for de fleste forbedrer knæalloplastik både funktionsevne og livskvalitet, men omkring hver femte oplever fortsat smerter i og omkring knæet et år efter operationen.
Tue Flindt Müller oplever typisk størst pres fra patienter med private sundhedsforsikringer for at blive henvist til knæoperation.
»De oplever, at de med deres forsikring har købt sig retten til et ny knæ, og at den ret skal jeg ikke tage fra dem ved at sende dem til fysioterapeut først«.
En tredje udfordring for praktiserende læger i forhold til artrosepatienter er økonomien. Hvor en knæoperation i offentligt regi er gratis, er der egenbetaling involveret, når patienten sendes til en fysioterapeut for at træne. Den såkaldte GLA:D-træning tilbydes hos fysioterapeuter i hele landet, men er indtil videre kun gratis i få kommuner. Det gælder i Slagelse, hvor Tue Flindt Müller har stor succes med at overtale sine patienter til træning før operation.
»Der er rigtig mange af mine patienter, der er glade for GLA:D-træningen. Der sender vi dem altid hen i første omgang«, fortæller han.
Når læger henviser, behandler eller screener patienter på grund af bekymring for at overse alvorlig sygdom, tidspres, sagsanlæg, dokumentationskrav eller pres fra patienten, selvom det strider imod lægens faglighed, kaldes det defensiv medicin. I en rapport om defensiv medicin i almen praksis fra 2019 lavet af Forskningsenheden for Almen Praksis blev der registreret defensive handlinger i 223 konsultationer ud af 2.002, svarende til 11 procent af alle konsultationer. Den internationale litteratur peger på, at defensiv medicin kan have direkte skadelige konsekvenser som for eksempel overbehandling.
Henrik Schrøder fra Center for Planlagt Ortopædkirurgi ved Næstved Sygehus mener, at risikoen for overbehandling er til stede på grund af de mange henvisninger. Men at det er svært at sende bolden videre til politikerne, fordi de kliniske retningslinjer rent faktisk er ændret til fordel for først at prøve ikke-operativ behandling.
Bolden ender umiddelbart hos patienterne, som forventer og presser på for hurtig henvisning. Og så alligevel ikke. For hvad bunder presset fra patienterne i?
»De praktiserende læger ved godt, hvad retningslinjen siger. Men det store fokus på behandlingsgaranti er formentlig medvirkende til, at man i dag kan blive henvist til ortopædkirurgisk afdeling væsentligt hurtigere end tidligere, hvilket så medfører, at man på disse afdelinger i dag ser væsentlig flere patienter, som ikke er klar til operation«, siger Henrik Schrøder.
Tue Flindt Müller vurderer ikke, at defensiv medicin spiller nogen nævneværdig rolle i praktiserende lægers håndtering af patienter med knæartrose.
»Jeg synes egentlig ikke, at det med at undersøge eller behandle for en sikkerheds skyld er dækkende her. Artrose er en ubehagelig sygdom, men det er ikke en farlig sygdom, og der er meget langt mellem de patienter, der viser sig at have en tumor i knæet«, påpeger han.
Økonomi hos patienten, frygt for sagsanlæg hos lægen eller private sundhedsforsikringer er måske ikke de mest oplagte steder at lede efter årsagerne til de mange henvisninger til operation, mener John Brodersen, speciallæge i almen medicin og professor ved Center for Forskning & Uddannelse i Almen Medicin på Københavns Universitet og leder af Forskningsenheden for Almen Praksis i Region Sjælland. Han forsker i risiko, screening, overdiagnostik og evidensbaseret medicin.
»Det er alt det, der ligger før, patienten kommer til lægen og vil have et ny knæ, som det her handler om. Hvem har skabt den forestilling hos patienten, at hvis man har smerter i knæet, så skal det skiftes ud? Eller hvem har skabt den tanke, at alle skal træne? Hvem har gjort smerter i knæet til en sygdom? Man skal skrue nogle trin tilbage for at se de mekanismer, der er på spil her«, mener John Brodersen, der peger på patientorganisationer som en af flere medskyldige i opbyggelsen af forventninger hos patienter.
»Der er drivkræfter, der driver medikaliseringen af begrebet artrose eller knæsmerter frem. Gigtforeningen påstår, at der er 700.000 danskere, der er berørt af gigt. Det er et alt for højt tal. For eksempel befinder artrose sig på et kontinuum fra de helt raske til dem med smertefuld funktionsnedsættelse«, siger John Brodersen.
Han minder om, at slidgigt ikke er en billeddiagnostisk diagnose, men derimod en klinisk diagnose. Tager man røntgenbilleder af alle ellers raske voksne danskeres knæ, vil stort set alle over 40 år have en større eller mindre grad af artrose.
»Det er en voldsom sygeliggørelse af en masse mennesker og en sundhedskultur, der skaber en masse forventninger om behandling, som lægger pres på praktiserende læger og ortopædkirurger«, mener professoren.
