Massiv modstand mod mere markedsgørelse

The Medical Society of London står der sirligt på den flødefarvede facade på Chandos Street 11 i hjertet af Londons traditionelle lægekvarter: området omkring Harley Street mellem Oxford Circus og Regent's Park.

Indenfor mødes man af et hav af billeder på væggene - her hænger en perlerække af medicinmænd, som gennem tiden har præget sundhedsvæsenet i Storbritannien.

Men traditionen tynger ikke hos National Association of Primary Care (NAPC), der har hjemsted i huset. Organisationen - en tænketank og idesmedje for praksissektoren - har bidraget til at støbe kuglerne til den vel nok mest omfattende og mest kontroversielle reform af det engelske National Health Service (NHS), som endnu er set. (»Engelsk« - ikke »britisk«, fordi de forskellige dele af Storbritannien har deres egne sundhedssystemer).

Reformen blev efter alenlange diskussioner og en række ændringer endeligt vedtaget i foråret. Under forløbet var der højlydte protester fra organisationer, der repræsenterer både læger, sygeplejersker og patienter, for nu blot at nævne nogle enkelte. Der var også læger blandt de mange mennesker, der under debattens forløb gik på gade og vej med bannere og slagord. Alle vendt mod den omfattende reform.

Umiddelbart lyder den ellers ikke velegnet til at fremkalde lidenskabelige følelser. Den handler om noget så pragmatisk som struktur.

Kort fortalt går reformen ud på at sætte de praktiserende læger til at planlægge - og have det økonomiske ansvar for - de sundhedstjenester, som borgerne i deres lokale område har behov for.

Det er den mest håndgribelige del af reformen. Den mere filosofiske - ideologiske, om man vil - er, hvordan disse tjenester leveres. Reformen vil udsætte leveringen af stort set alt muligt fra hjælpemidler til hjernekirurgi for yderligere konkurrence. Hensigten er både at spare penge og give patienterne øgede valgmuligheder.

Fra lægehold er modstanden mærkbar. Bl.a. har de praktiserende læger vægret sig ved at skulle tage andre hensyn end de rent lægelige i forhold til deres patienter. Mange er også bekymrede ved udsigten til endnu mere konkurrence i det offentlige NHS, som, de frygter, vil medføre øget privatisering og dermed et opgør med det solidariske princip i NHS.

Hos NAPC har formanden Charles Alessi, der er partner i en stor lægepraksis i Kingston lidt sydvest for London, ingen problemer med de koncepter. I lighed med adskillige lægepraksis rundt omkring i landet har hans praksis for længst set skriften på væggen og har dannet en såkaldt Clinical Commissioning Group (CCG) med en række andre praksis i deres område. Netop den model, der nu er blevet lov.

I CCG'en sidder de praktiserende læger sammen med repræsentanter for enkelte andre sundhedsaktører som f.eks. hospitaler samt lokale myndigheder og kigger på f.eks. det forventede behov for kørestole eller hofteoperationer og planlægger ydelserne derudfra.

»Kernen i reformen er egentlig ret simpel. Spørgsmålet er, hvordan man i et nationalt finansieret system sikrer en ydelse, der er tilpasset lokale behov«, siger han.

Han tror, reformen er så umådeligt upopulær blandt hans kolleger, fordi den er blevet præsenteret forkert.

»Praktiserende læger har fået at vide, at de har et valg - vil de fortsætte med kun at virke som læger, eller vil de også påtage sig et økonomisk ansvar? De fleste normale mennesker ville sige nej tak - I kan beholde det økonomiske ansvar - jeg vil forsætte med at udøve mit rene lægevirke. Det bliver opfattet, som om lægerne er imod reformen. Men hvis man spørger på en anden måde: I befinder jer i et nationalt finansieret system; der er begrænsede finansielle muligheder; ønsker I at få indflydelse på, hvordan de bliver brugt, hvad angår befolkningen i jeres område? Så ville alle sige: ,er du tosset? Selvfølgelig vil jeg det`. Og så er man pludselig tilhænger af reformen«, siger han.

Han selv synes, det er naturligt, at det behandlingsmæssige ansvar er koblet sammen med det finansielle. Og han venter sig meget af, at almen praksis kommer tættere på de øvrige lokale interessenter. Det kan føre til helt nye samarbejdsmodeller.

»Der er mange måder at levere f.eks. behandling og pleje af langtidssyge. Man kunne f.eks. forestille sig, at en hospitalslæge kom ud i almen praksis en gang om ugen. Hvem siger, at hospitalet starter ved døren? Vi eksperimenterer også med tariffer baseret på ændringer i patientens resultater efter et år«, siger han.

Men hvordan hænger de lokale hensyn sammen med nationale standarder som f.eks. kliniske retningslinjer?

Ifølge Charles Alessi skal de nationale retningslinjer være minimumsstandarder, som alle skal kunne forvente, at deres lokale myndigheder og læger lever op til. Det lokale aspekt kommer oven i. For eksempel kan en lokalitet med mange ældre godt allokere flere resurser til dem, samtidig med at den sikrer, at de nationale standarder overholdes for de enkelte børn, der er i området.

Praktiserende læger får det vanskeligere

Charles Alessi er imidlertid en undtagelse. Fra lægehold har modstanden mod reformen været massiv. Royal College of General Practitioners (RCGP) - de praktiserende lægers faglige organisation - undersøgte f.eks. medlemmers holdninger i januar. Over 90 pct. enten »støttede« eller »støttede kraftigt«, at RCGP lobbyede for, at reformen skulle opgives.

Men det er ikke alle elementer i reformen, der er lige upopulære. For eksempel er der ikke noget i vejen med hensigten om, at NHS skal være imødekommende over for lokale behov.

Brian Fisher, der er tilknyttet en praksis i Lewisham i det sydøstlige London, peger også på, at det er en udmærket ide, at læger i en lokalitet så at sige bliver tvunget til at samarbejde via de nye CCG'er.

»De vil få en gensidig forpligtelse til at gøre tingene godt. Der vil være pres for at ordinere bedre og være mere effektive - der vil være mere kollegapres. Det tror jeg er en god ting«, siger han.

Men han ser også store risici for de praktiserende læger, for slet ikke at tale om patienterne.

»Jeg tror, det vil blive meget vanskeligere at være praktiserende læge. Der er store ændringer i, hvem du henviser til. Det vil blive vanskeligere at være tovholder for patienten, efterhånden som de passerer gennem systemet. Jeg er temmelig bange for, at der vil patienter, som vil falde mellem to stole«, siger han.

»Det er højrisikabelt for lægerne. For hvis ting går galt, vil de få skylden. Hvis der ikke længere er nogen penge, vil lægerne få skylden. Hvis et hospital lukker, vil de få skylden. Der venter en masse skyld. Og især i det nuværende økonomiske klima«.

Og endelig vil det nye Clinical Commissioning Board - som i Danmark nærmest ville svare til en Sundhedsstyrelse med (endnu) mere magt - rette et laserblik mod almen praksis, som sektoren aldrig har set det før. Der vil blive benchmarking, kvalitetsmålinger og forbedringsinitiativer i en uendelighed. Hvilket ikke som sådan er noget dårligt, og da slet ikke for patienterne, men de praktiserende læger vil blive kaster ud i et potentielt ubehageligt grelt spotlys.

Et privat NHS?

På den mere ideologiske bane ser reformens modstandere en anden risiko. En, der rører ved det fundamentale solidaritetsprincip i NHS. De mener, at det nye system i realiteten er en snigende privatisering.

»De fjerner NHS fra den socialistiske, universelle sundhedsmodel og gør konkurrence og valgmuligheder til konger«, siger Clare Gerada, som er formand for Royal College of General Practitioners.

»Det er for meget for hurtigt. De fragmenterer vores sundhedssystem. Det kan godt være, at konkurrence medfører, at man så får de allerbedste leverandører. For hvis du samarbejder og kollaborerer, så reducerer du jo konkurrencen. Så man får måske ikke det ypperste, men man får et universelt sundhedssystem, som er meget billigere end det, vi er på vej til at få«, siger hun.

»Der vil komme fejltagelser. Massive stigninger i udgifterne. Og der vil blive et ræs mod bunden, fordi alle vil forsøge at skaffe de billigste sundhedsydelser. Jeg frygter, at det bliver et tolagssystem med et for dem, der selv kan betale, og så et andet for dem, der ikke kan. Og almen praksis, som vi kender det, vil være ødelagt«.

Regeringen lægger ikke skjul på, at den gerne ser reformen medføre en øget rolle for den private sektor, og den har allerede indfundet sig. Der er allerede en vis grad af privat konkurrence i det engelske system, og private interesser dukker op nye steder hele tiden.

For eksempel er der eksempler på, at en CCG-telesundhedsløsning for KOL-patienter blev struktureret på en måde, der var stærkt præget af et oplæg fra et stort rådgivningsfirma, som var betalt af fabrikanten af KOL-monitoreringsudstyret. Sådan kan privat involvering også se ud - og nærmer sig her det helt centrale, nemlig planlægningen, og ikke udelukkende leverandørdelen.

Men regeringen mener det alvorligt med konkurrencen. Reformen opretter et helt separat organ, Monitor, som har til opgave at sikre konkurrencen i det nye system. Men samtidig får Monitor til opgave også at sikre sammenhængskraften. To opgaver, reformens modstandere mener er selvmodsigende.

De ser en langt højere risiko for, at mere konkurrence vil medføre et mere opsplittet system og ikke det modsatte.

Ideologier ramler sammen

Reformens tilhængere og modstandere står således midt i et højspændt og ofte følelsesladet slagsmål om ånden og kulturen i NHS. Sådan oplever de, der repræsenterer yderpunkterne, det i det mindste selv.

Men hvad siger de måske mere kølige observatører uden for de sundhedsprofessionelles egne rækker?

»Vi må se, hvilken virkning reformen vil få. Jeg tror, at meget vil afhænge af de snævre budgetrammer«, siger vicedirektør Nick Seddon fra tænketanken Reform med henvisning til den »perfekte storm«, som hærger stort set overalt i Europa med en grånende befolkning, nye og dyre behandlingsmetoder, krævende patienter, finanskrise og deraf følgende budgetdisciplin.

Hvad angår selve reformen, er Reform - der er af liberal observans - skeptisk. I en analyse af reformen advokerer tænketanken for at droppe den og i stedet for at give de praktiserende læger magten over de lokale sundhedsbudgetter så give den til patienterne.

»Gør NHS ansvarlig over for patienterne ved at give dem ægte valgmuligheder over, hvilken organisation, der køber sundhedsydelser på deres vegne efter en model som i lande såsom Holland, Tyskland og Schweiz«, skriver Reform. Det vil kort sagt sige et obligatorisk forsikringssystem.

En anden tænketank, King's Fund, som udelukkende beskæftiger sig med NHS, kommer fra et andet hjørne men har samme umiddelbare reaktion som Nick Seddon: det virkeligt farlige dyr på savannen er finanserne.

»For at være helt ærlig, så er den finansielle situation meget mere betydningsfuld for både hospitaler og andre sundhedsydere end reformen. Den er virkelig udfordrende. Og den vil formentlig komme til at drive lige så mange forandringer frem som reformen vil«, siger forsker i sundhedspolitik, Chris Naylor, fra King's Fund.

Netop derfor er han kritisk over for reformen og måske især dens timing.

»Der vil være en enorm organisatorisk omvæltning, som kan komme til at trække opmærksomheden væk fra den finansielle udfordring, som går ud på at levere bedre værdi for pengene. Da reformen først kom, argumenterede vi for en mere gradvis tilgang, hvor man bygger på den nuværende struktur frem for at bygge en ny. Det budskab er i en vis grad blevet hørt, og nogle af de kompromiser, der er blevet indgået, gør forandringerne en kende mere evolutionær«, siger han.

»Men timingen er ikke god. Ultimativt er det vanskeligt at forudsige, hvor reformen vil tage os hen«.

Den nye reform

Den nye reform af NHS i England skrotter de nuværende administratorer i et givent område - Primary Care Trusts - samt de regionale planlæggere - Strategic Health Authorities.

I stedet skal de praktiserende læger i et område oprette Clinical Commissioning Groups, hvor der i ledelsen også typisk vil sidde repræsentanter for andre lokale sundhedsaktører. Disse grupper skal planlægge og indkøbe sundhedsydelser på vegne af den befolkning, de servicerer.

Et nyt NHS Commissioning Board vil have opsyn med disse Clinical Commissioning Groups.

Et nyt konkurrenceorgan, Monitor, skal sørge for, at konkurrencereglerne overholdes i det nye NHS.

En ny organisation, Healthwatch England, skal etableres. Her skal brugerne af sundhedssystemet samles.

Lokale Health and Wellbeing Boards skal være samarbejdsfora for de sundhedsprofessionelle, de lokale myndigheder og lokale afdelinger af Healthwatch England.