Medicinske liggetider - er bunden nået?

Der er fokus på medicinske afdelingers forhold og på sygehusvæsenets tilbud til den oftest ældre, medicinske patient. Patientgruppen har været genstand for rituel sympati i mange sammenhænge, efterhånden også der, hvor det rigtigt tæller, i den årlige økonomiaftale mellem regeringen og amterne.

I dette nummer af Ugeskriftet beskriver Flemming Madsen et al en betydelig variation i liggetiden på medicinske afdelinger (1). Forfatterne når den hypotese, at liggetidens længde overvejende bestemmes af administrative, herunder sociale, og i mindre grad af lægefaglige faktorer. Iøjnefaldende er den meget korte liggetid på Amager Hospital, som forfatterne ikke tror skyldes afvigende struktur, men måske tilrettelæggelsen af arbejdet eller udskrivningspolitikken, om end afvigende registreringspraksis ikke udelukkes. Det er bemærkelsesværdigt, at Ugeskriftets læsere ikke bliver vejledt mere præcist, når nogle af yderpunkterne mht. liggetid og - alt andet lige - driftseffektivitet observeres inden for den organisation, som forfatterne er ansat i.

Dog er liggetid et upræcist mål for driftsmæssig effektivitet, fordi den påvirkes af så mange andre faktorer - alt andet er sjældent lige. Den mest betydende kilde til variation er case mix, og der er grenspecialer med typisk kort (kardiologi) eller lang (geriatri, reumatologi) liggetid. Liggetiden varierer med årstiden, idet vinterhalvåret ikke alene øger incidensen af akutte indlæggelser, men også deres varighed (2, 3). Og helt uforudselig er betydningen af den rejste tvivl om registreringspraksis; er det virkeligheden, der registreres, eller indgår der fx afdelinger, hvor en intern overflytning fører til registrering af to korte i stedet for en indlæggelse? Centrale registre er ikke mere retvisende end det mindst pålidelige led, som alt for ofte er en utilstrækkeligt instrueret operatør.

Forfatternes hypotese, om at forskelle i liggetiden afgøres mere af forhold på den medicinske afdeling og i patientens lokalsamfund end af den lidelse, patienten indlægges med, støttes af den gentagne erfaring, at den korteste liggetid i vinterhalvåret konstateres i december, og den nærliggende forklaring er den fælles interesse hos patienter, pårørende og personale i, at flest muligt holder jul i eget hjem.

Gøtzsche et al har i Ugeskriftet påvist, at liggetiden falder år for år, at indlæggelsestallene fortsat stiger, og at sengedagsforbruget stiger noget mindre (4). Det konkluderedes, at der er behov for at tilføre de medicinske afdelinger 3-4 senge per 100.000 indbyggere per år.

Før man gør det, bør man lokalt forholde sig til tre spørgsmål:

1. Er der en effektiv indslusning, der sikrer, at der kun sker indlæggelse af medicinske patienter, som har behov for det? Udnyttes daghospital, ambulatorium og evt. patienthotel optimalt, og er der et medicinsk visitationsafsnit, dedikeret til akut problemløsning døgnet rundt, bl.a. i kraft af en tilstrækkelig bemanding med erfarne læger?

2. Udnyttes tiden på afdelingen effektivt til problemløsning, eller hæmmes den af interne ventetider på tilsyn eller parakliniske undersøgelser, eller af stuegange uden den fornødne beslutningskraft? Superviseres stuegang, der bliver udført af læger under uddannelse, af erfarne læger, og er de effektivt organiseret i kliniske team?

3. Er der en effektiv udslusning, som sikrer, at udskrivningen kan finde sted umiddelbart, når problemet er løst? Det kan belyses ved udskrivningernes fordeling på ugedage: er der fx en ophobning på mandage, må det skyldes barrierer for udskrivning af patienter, hvis problem er løst fredag, lørdag eller søndag.

Konkluderes det, at liggetiden ikke kan reduceres yderligere, er det ikke dermed givet, at det medicinske sengebehov skal dækkes ved nybyggeri. Andre landes sundhedsvæsener forbruger væsentlig færre sengedage: I British Columbia er forbruget af sengedage per 1.000 indbyggere i løbet af 1990'erne mindsket fra ca. seks til ca. to en halv (personlig meddelelse). Det tilsvarende danske forbrug er 4-5 per 1.000 (www.sum.dk). Denne udvikling skyldes ikke mindst reduktionen af sengeforbruget på kirurgiske afdelinger, hvilket også sker i Danmark som følge af nye medicinske behandlinger, minimalt invasiv kirurgi, sammedagskirurgi og accellererede patientforløb.

Projektet Den Gode Medicinske Afdeling er efterhånden landsdækkende. Dets hjemmeside (www.dgma.dk) dokumenterer, at der arbejdes med de problemstillinger, der rejses af Madsen et al, og der må via projektet forventes en større udbredelse af de strukturer og processer, som på enkelte afdelinger har bragt liggetiderne ned på et foreløbigt minimum (5).