Medicinske nyheder

Trombolyse mere end tre timer efter apopleksi virker ...

> Lancet

Trombolysebehandling efter iskæmisk apopleksi er sikker og effektiv op til fire en halv timer efter symptomdebut - og ikke kun i tre timer, konkluderes det i et observationelt studie publiceret i Lancet i september.

»Alteplase er kun godkendt til brug i de første tre timer efter symptomdebut, selv om en metaanalyse tydede på en gunstig effekt i op til fire en halv timer«, skriver førsteforfatteren Nils Wahlgren fra Karolinska Instituttet i Stockholm.

Forfatterne samlede data fra et prospektivt internetbaseret register, International Stroke Thrombolysis Register (ISTR), vedrørende 664 patienter, som blev behandlet med alteplase i 3-4,5 timer efter symptomdebut. Som kontrol samlede de data vedrørende 12.000 patienter, som blev behandlet i de første tre timer.

Alle patienterne blev behandlet i 2002-2007. Patienterne i 3-4,5-timers-kohorten var yngre end patienterne i kontrolgruppen (65 år vs. 68 år) og deres apopleksisværhedsgrad var lavere (11 vs. 12 på National Institutes of Health Stroke Scale).

I forhold til effektmål og sikkerhed var behandlingsresultaterne ens. Der var ingen statistisk signifikante forskelle på bl.a. raten af intracerebrale blødninger (2,2% vs. 1,6%) og mortalitet (12,7% vs. 12,2%) mellem 3-4,5-timers-kohorten og tretimerskohorten.

Helle Iversen, Neurologisk Afdeling N, Glostrup Hospital, kommenterer: »Studiet er observationelt, og der er ingen sikkerhed for, at alle behandlede patienter er indrapporteret. 60% af de patienter, der blev behandlet uden for tretimersvinduet, blev behandlet 181-200 minutter efter apopleksidebut, og altså meget få sidst i tidsvinduet op til fire en halv timer«.

Interessekonflikter: Helle Iversen har givet indlæg ved møder om apopleksi sponsoreret af Boehringer-Ingelheim; hun er endvidere medlem af Advisory Boards ved Bristol- Meyer-Squibb og Sanofi-Aventis og udfører konsulentarbejde for Solvay-pharma. Hun er ansat ved apopleksifunktion, der indrapporterer til SITS-ISTR, og investigator i ECASS 3.

Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A et al. Thrombolysis with alteplase 3-4.5 h after acute ischaemic stroke (SITS-ISTR). Lancet 2008;DOI:10.1016/S0140-6736(08)61339-2.

... men ikke så godt som inden for 90 minutter

> N Engl J Med

Få dage efter at et observationelt studie i Lancet viste, at trombolysebehandling efter iskæmisk apopleksi er sikker og effektiv i op til fire en halv timer efter symptomdebut, viser en randomiseret, dobbeltblindet og placebokontrolleret undersøgelse i New England Journal of Medicine nu tilsvarende resultater.

Forskere bag European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) rekrutterede i 2003-2007 821 apopleksipatienter på 130 centre i 19 europæiske lande, herunder Danmark. Patienterne havde symptomdebut 3-4,5 timer før randomiseringen. Patienter med svær apopleksi blev ekskluderet. Gennemsnitsalderen var 65 år.

Halvdelen af patienterne blev allokeret til alteplasebehandling (0,9 mg/kg), mens den anden halvdel blev allokeret til placebo. Behandlingen skete i gennemsnit tre timer og 59 minutter efter symptomdebut.

Efter tre måneder havde flere patienter i interventionsgruppen end i placebogruppen bedre kliniske effektmål (vurderet ved validerede skalaer) (52,4% vs. 45,2%; p = 0,04). Intrakranial blødningsrate var højere i alteplasegruppen (27,0% vs. 17,6%), hvilket også gjaldt for den symptomatiske blødningsrate (2,4% vs. 0,2%).

Der var ingen signifikante forskelle i mortalitetsraten eller i raten af andre bivirkninger.

Helle Iversen, Neurologisk Afdeling N, Glostrup Hospital, kommenterer: »Undersøgelsen viste, at der i tidsvinduet 3-4,5 timer efter apopleksidebut skal behandles 14 patienter (number needed to treat (NNT)) for at undgå, at en patient får følger efter apopleksien, der gør, at han/hun ikke kan udføre vanlige aktiviteter. Hvis behandlingen gives 90 minutter efter apopleksidebut, er NNT kun 3,5. Det er derfor af største vigtighed, at patienterne behandles så hurtigt som muligt. Undersøgelsen giver mulighed for, at flere patienter med akut apopleksi kan behandles, men giver ikke præhospitals- og hospitalsbehandlere længere tid!«

Hacke W, Kaste M, Bluhmki E et al. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008;359:1317-29.

Konisation øger risiko for abort og for tidlig fødsel

> BMJ

Nogle former for behandling af cervikal intraepitelial neoplasi før en graviditet mangedobler risikoen for ufrivillig abort, for tidlig fødsel og perinatal mortalitet. Dette fremgår af to artikler publiceret i september i British Medical Journal.

Førsteforfatteren Susanne Albrechtsen fra Universitetet i Bergen identificerede 15.000 kvinder, som fødte i 1967-2003 og havde fået foretaget en konisation inden graviditeten. Som kontrol fandt forfatterne 57.000 kvinder, som fik proceduren foretaget efter en fødsel, samt 2,2 millioner kvinder, som ikke blev behandlet.

Af de kvinder, som fødte efter proceduren, havde 17,2% en tidlig fødsel, mod 6,7% hhv. 6,2% af dem, der fødte før proceduren, og dem, der ikke blev behandlet. I studieperioden faldt den relative risiko for tidlig fødsel hos koniserede; formentlig grundet ændring i konisationsmetoden over årene.

I forhold til ingen behandling blev konisation før graviditeten associeret med en firedobling af risikoen for abort.

I en metaanalyse fandt Marc Arbyn fra Scientific Institute of Public Health i Bruxelles, at knivkonisation er associeret med en næsten tredobling af den perinatale mortalitet (relativ risiko: 2,87). Andre teknikker (large loop-konisation, laserkonisation eller kryobehandling) blev ikke associeret med signifikant øgning i de perinatale risici.

Aage Knudsen, Gynækologisk-obstetrisk Afdeling, Aalborg Sygehus Nord, kommenterer: »Disse resultater bør føre til overvejelser om ændringer i de danske retningslinjer for konisation, der aktuelt er under revision, og i den information, kvinder med tidlige celleforandringer tilbydes«.

Albrechtsen S, Rasmussen S, Thoresen S et al. Pregnancy outcome in women before and after cervical conisation. BMJ 2008;337:a1343.

Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C et al. Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia. BMJ 2008;337:a1284.

Metaanalyse vurderer effekten af langtidspsykodynamisk psykoterapi

> JAMA

Langtidspsykodynamisk psykoterapi virker, viser en metaanalyse, hvor man vurderede teknikken som behandlingsmetode til patienter med en række sindslidelser. Metaanalysen blev publiceret i oktober i Journal of the American Medical Association.

Ifølge førsteforfatteren Falk Leichsenring fra University of Giessen i Tyskland er det den første metaanalyse om effekterne af langtidspsykodynamisk psykoterapi.

Ved en litteratursøgning fra perioden 1960-2008 blev der fundet 11 randomiserede kontrollerede undersøgelser og 12 prospektive observationelle studier, hvori man vurderede psykodynamiske terapiforløb, som varede mindst et år eller 50 sessioner. Studierne omfattede i alt 1.053 patienter, som led af en række tilstande, især affektive sindslidelser, person ligheds- og spiseforstyrrelser.

I forhold til kontrolgrupperne havde interventionen en effektstørrelse på 1,8 (konfidensinterval: 0,7-3,4), hvilket svarer til, at de patienter, som fik langtidspsykodynamisk psykoterapi fik en bedre effekt end 96% af kontrolpatienterne i forhold til de definerede effektmål (psykiatriske symptomer, personligheds- og socialfunktionsniveau).

Forskerne kunne endvidere konstatere, at effektstørrelsen var den samme, uanset om der var tale om observationelle eller randomiserede undersøgelser.

Bent Rosenbaum, Psykiatrisk Center Glostrup, kommenterer: »Psykiatrien behandler overvejende mennesker med komplekse psykiske lidelser, og metaanalysen viser, at længerevarende psykodynamisk psykoterapi både kan have en afgørende effekt ved sådanne lidelser og især er mere overbevisende end korterevarende behandlingsformer. Resultaterne giver et supplement til de netop udkomne referenceprogrammer om angst og depression fra Sundhedsstyrelsen. Derudover udfordrer resultaterne sundhedsvæsenets syn på længerevarende psykoterapi i offentlig regi«.

Leichsenring F, Rabung S. Effectiveness of long-term psychodynamic psychotherapy. JAMA 2008;300:1551-65.