Medicinske nyheder

Warfarin er bedre end ASA - også til ældre

> Lancet

Warfarin er mere effektivt og lige så sikkert som acetylsalicylsyre (ASA) til apopleksiprofylakse hos ældre med atrieflimren, konkluderer en prospektiv, randomiseret undersøgelse publiceret i august i The Lancet.

Jonathan Mant, fra University of Birmingham i Storbritannien, rekrutterede 973 personer med atrieflimren. De var alle over 75 år gamle (gennemsnitsalder 82). Patienterne blev randomiseret til enten warfarin (INR-niveau mellem 2 og 3) eller ASA (75 mg dagligt).

Efter 2,7 år blev der registreret 21 apopleksitilfælde (både iskæmiske og hæmoragiske), to intrakranielle blødninger samt et systemisk embolitilfælde i warfaringruppen. I ASA-gruppen var der 44 apopleksitilfælde, en intrakraniel blødning og tre embolitilfælde.

Dette svarer til næsten en halvering af risikoen for disse komplikationer (relativ risiko 0,48; årlig risiko 1,8 vs. 3,8%).

Patienterne i warfarinbehandling havde også en lavere risiko for ekstrakranielle blødninger (relativ risiko 0,87; årlig risiko 1,4 vs. 1,6%).

Ifølge forfatterne støtter resultaterne brugen af warfarinbehandling i denne patientgruppe, medmindre der er kontraindikationer, eller patienten synes, at behandlingen er for besværlig.

Grethe Andersen, Neurologisk Afdeling, Århus Sygehus, kommenterer: »Årsagen til apopleksi blandt ældre patienter kan relateres til atrieflimren i ca. 20%. En bedre primærprofylakse er af stor vigtighed. Dette studie viser, at alder i sig selv ikke bør være en kontraindikation for warfarinbehandling, og selv blandt patienter uden andre risikofaktorer er behandlingen mere effektiv uden større blødningsproblemer end ASA.«

Mant J, Hobbs FDR, Fletcher K et al. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham atrial fibrillation treatment of the aged study, BAFTA). Lancet 2007;370:493-503.

Tidligt interferon beskytter funktionsniveau ved dissemineret sklerose

> Lancet

Behandling med interferon beta hos patienter med mistanke om dissemineret sklerose reducerer ikke alene risikoen for progression mod en klinisk veldefineret sygdom - den tidlige behandling reducerer også progression mod lavere funktionsniveau blandt patienterne.

Dette konkluderer en artikel publiceret i august i The Lancet.

Ludvig Kappos, og kollegaer fra University Hos-pital i Basel, Schweiz, rekrutterede 468 patienter, som havde udviklet det første symptom, der tydede på dissemineret sklerose, samt MR-verificerede stumme læsioner. Patienterne blev randomiseret til enten placebo eller 250 mikrogram interferon beta-1b subkutant hver anden dag i to år - eller indtil diagnosen dissemineret sklerose blev stillet.

Efter tre år havde 37% af patienterne i den tidlige interferongruppe fået stillet den endelig diagnose, mod 51% i placebogruppen. Den tidlige behandling reducerede risikoen for at få diagnosen med 41% (hazard ratio 0,59).

Desuden fik 16% af patienterne i interventionsgruppen konstateret en forværring i funktionsniveau (Expanded Disability Status Scale), mod 24% i kontrolgruppen. Dette svarer til en risikoreduktion på 40% (hazard ratio 0,60).

Per Solberg Sørensen, Scleroseklinikken, Rigsho-spitalet, kommenterer: »Det må fremhæves, at en undergruppeanalyse viste, at der ikke fandtes nogen beskyttende effekt på funktionsniveauet hos patienter, som kun havde lette symptomer og kliniske tegn [53% af patienterne] eller mindre end ni T2-vægtede læsioner på MRI [29% af patienterne] samt at konklusioner vedrørende langtidseffekter på baggrund af tre års resultater skal foretages med forsigtighed. Dette er i overensstemmelse med Dansk Multipel Sclerose Gruppes anbefalinger af at behandle patienter efter første symptom tydende på multipel sklerose, såfremt det drejer sig om patienter med betydende symptomer og kliniske tegn og mere end ni T2-vægtede læsioner på MR-skanning.«

Per Solberg Sørensen har inden for de seneste fem år modtaget honorar for foredrag og/eller konsulentarbejde fra følgende firmaer med relevans for artiklen: Biogen Idec, Serono, Schering, Sanofi-aventis.

Kappos L, Freedman MS, Polman CH et al. Effect of early versus delayed interferon beta-1b treatment on disability after a first clinical event suggestive of multiple sclerosis. Lancet 2007;370:389-97.

Aktiv screening identificerer flere tilfælde af atrieflimren

> BMJ

Aktiv screening blandt personer over 65 år kan øge detektionsraten af atrieflimren. Den bedste screeningsmetode er pulsundersøgelse, eventuelt efterfulgt af EKG. Dette konkluderer et prospektivt, randomiseret studie publiceret i august i BMJ.

I studiet deltog cirka 15.000 patienter fra 50 behandlingscentre i den primære sundhedssektor i Storbritannien. Patienterne var over 65 år gamle. Halvdelen af behandlingscentrene blev randomiseret til screening (intervention), mens den anden halvdel blev randomiseret til kontrol.

Desuden blev de patienter, der var tilknyttet interventionsklinikkerne, yderligere randomiseret til enten systematisk screening (skriftlig invitation til EKG) eller opportunistisk screening (pulsundersøgelse og, ved uregelmæssigheder, efterfølgende EKG). Screeningsfasen varede et år på hvert center.

Ifølge førsteforfatteren David Fitzmaurice, fra University of Birmingham i Storbritannien, var detektionsraten af incident atrieflimren højere i interventionscentrene (1,63 vs. 1,04%). Systematisk og opportunistisk screening gav ens resultater (1,62 vs. 1,64%), hvilket fik forfatterne til at konkludere, at den opportunistiske screeningsteknik bør være den foretrukne metode.

Hans Ibsen, Kardiologisk Afsnit, Holbæk Sygehus, kommenterer: »Atrieflimren, en alvorlig risikofaktor for apopleksi, er underdiagnosticeret. Jævnlig puls-palpation vil føre til erkendelse af en række nye tilfælde, udbyttet vil være størst hos personer med høj risiko: høj alder, hypertension, iskæmisk hjertesygdom. Men erkendelse af mange tilfælde af paroksystisk atrieflimren vil kræve anamnese og EKG-overvågning over døgn«

Fitzmaurice DA, Hobbs FDR, Jowett S et al. Screening versus routine practice in detection of atrial fibrillation in patients aged 65 or over. BMJ 2007;335:380-5.

Metaanalyse sætter spørgsmålstegn ved antireflukskirurgi

> Ann Surg

Evidensen for, at kirurgisk behandling af reflukssygdom er effektiv til forebyggelse af adenokarcinom, er primært baseret på ukontrollerede studier. Hvis man kun tager kontrollerede studier i betragtning, er der ingen statistisk signifikant forskel mellem medicinsk og kirurgisk behandling.

Dette konkluderer en metaanalyse publiceret i juli i Annals of Surgery. Eugene Chang, fra Oregon Health & Science University i Portland, identificerede 25 studier, der vurderede den forebyggende virkning af kirurgisk og medicinsk behandling mod maligne sygdomme, blandt patienter med reflukssygdom.

Blandt studiernes inklusionskriterier skulle patienterne have en biopsiverificeret Barretts øsofagit samt endoskopisk opfølgning i mindst 12 måneder.

Studierne havde i alt 700 patienter, som blev opereret, og 996 patienter, der fik medicinsk behandling. Incidensen af adenokarcinom blandt de kirurgisk behandlede patienter var 2,8 per 1.000 patientår, mod 6,3 bla ndt de patienter, der blev medicinsk behandlet.

Men når kun de kontrollerede undersøgelser (et randomiseret og fire kohortestudier) blev analyseret, var der ingen statistisk signifikant forskel mellem de to behandlingsformer (4,8 hhv. 6,5 per 1.000 patientår; p = 0,3).

Peter Funch Jensen, Kirurgisk Afdeling L, Århus Sygehus, kommenterer: »Selv om der ikke fandtes færre adenokarcinomer i den kirurgiske gruppe, var der signifikant højere regression af Barretts metaplasi hos patienter, der fik foretaget fundoplikation. Det ultimative svar, hvad angår adenokarcinom og dødelighed, gennem en randomiseret undersøgelse fås nok aldrig, da der kræves over 100.000 patientår i hver ,arm`. En eventuel gevinst vil dog være marginal, og artiklens hovedkonklusion er helt i overensstemmelse med dansk praksis: Indikation for antireflukskirurgi hos patienter med Barretts øsofagit følger samme kriterier som andre patienter med gastroøsofageal reflukssygdom.«

Chang EY, Morris CD, Seltman AK et al. The effect of antireflux surgery on esophageal carcinogenesis in patients with barrett eso-phagus. Ann Surg 2007;246:11-21.