Medicinske nyheder

Antibiotika ved ukompliceret præterm fødsel associeres med cerebral parese

> Lancet

Antibiotisk behandling af gravide, der er i præterm fødsel uden vandafgang eller tegn på infektion, øger risikoen for cerebral parese hos barnet, konkluderes det i en langtidsopfølgningsundersøgelse publiceret i Lancet i september.

I 2001 viste ORACLE II-studiet, at antibiotisk behandling af kvinder, der er i spontan præterm fødsel uden vandafgang, ikke havde nogen statistisk signifikant favorabel neonatal effekt på mortaliteten eller morbiditeten. Behandling bestod af erythromycin (250 mg) eller amoxicillin/clavulansyre (375 mg) eller placebo fire gange dagligt i op til ti dage.

Nu publicerer førsteforfatteren Sara Kenyon fra University of Leicester i Storbritannien syvårsdata for børnenes udvikling. Ved hjælp af spørgeskemaer til forældrene blev der opsamlet data vedrørende 3.196 børn (71% af børnene fra studiets første fase).

Der var en beskeden stigning i andelen af børn med funktionsnedsættelse (bl.a. sprogligt, kognitionsmæssigt, emotionelt og synsmæssigt) født i gruppen af mødre, som blev behandlet med erythromycin i forhold til børn født af mødre, der fik placebo (42,3% vs. 38,3%).

Risikoen for cerebral parese var ligeledes større i erythromycingruppen (3,3% vs. 1,7%) og amoxicillin/clavulansyregruppen (3,2% vs. 1,9%) end i placebogruppen. Number needed to harm var 64 (erythromycin) og 79 (amoxicillin/clavulansyre).

Bent Ottesen og Morten Hedegaard, Juliane Marie Centret, Rigshospitalet, kommenterer: »Ascenderende bakterielle infektioner er utvivlsomt ofte en medvirkende årsag til for tidlig fødsel, og antibiotisk behandling anvendes på mange danske afdelinger ved truende for tidlig fødsel. Spørgsmålet er, om anvendelsen bør ophøre hos kvinder, der har præmature veer uden vandafgang, hvorimod det fortsat synes at være velbegrundet at anvende hos kvinder, der har præmature veer og vandafgang«.

Kenyon S, Pike K, Jones DR et al. Childhood outcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with spontaneous preterm labour. Lancet 2008; DOI:10.1016/S0140-6736(08)61203-9.

Intensiv trombocythæmning virker bedst hos diabetikere

> Circulation

En mere intensiv trombocythæmmende behandling med prasugrel i stedet for clopidogrel er mere gavnlig for de patienter med koronarsygdom, der også har diabetes, end for dem, der ikke har diabetes. Dette konkluderes i en artikel publiceret i oktober i Circulation.

Stephen Wiviott og Eugene Braunwald fra Harvard Medical School og kollegaer bag TRITON-TIMI 38-studiet analyserede data fra 13.608 patienter, som blev randomiseret til enten clopidogrel- eller prasugrelbehandling i op til 15 måneder. Patienterne var i moderat til høj risiko for en akut koronarsygdom. De første resultater, som allerede er publiceret, viste, at prasugrelbehandling er forbundet med færre iskæmiske hændelser end clopidogrelbehandling, men øget risiko for blødninger.

I denne artikel vurderede forfatterne effekten af prasugrelbehandling hos de 3.146 diabetikere i kohorten, herunder 776 i insulinbehandling.

Prasugrelbehandling førte til en større reduktion i det kombinerede effektmål (kardiovaskulær død, ikkefatal myokardieinfarkt og ikkefatal apopleksi) blandt diabetikere (12,2% vs. 17,0% i kontrolgruppen; hazard ratio: 0,70) end blandt ikkediabetikere (9,2% vs. 10,6%; hazard ratio: 0,86). Effektforskellen var endnu større blandt de insulinbehandlede.

Selv om ikkediabetikere i prasugrelgruppen havde øget risiko for blødninger (2,4% vs. 1,6%; hazard ratio: 1,43), havde diabetikere, som fik prasugrel og clopidogrel, de samme blødningsrater (2,5% vs. 2,6%; p = 0,81).

Jørn Dalsgaard Nielsen, Trombosecentret, Gentofte Hospital, kommenterer: »Det drejer sig om en posthoc subgruppeanalyse, og resultaterne bør derfor tolkes med forsigtighed, men det er dog bemærkelsesværdigt, at man kunne opnå en absolut reduktion i risikoen for myokardieinfarkt på 4,2% hos ikkeinsulinbehandlede diabetikere og hele 7,4% hos insulinbehandlede diabetikere uden nogen stigning i incidensen af større blødninger. Problemet med prasugrel, som endnu ikke er markedsført, har hidtil været, at den kraftigere effekt har været modsvaret af en tilsvarende stigning i alvorlige blødningskomplikationer. Der må derfor foretages yderligere undersøgelser, inden man kan afgøre, om prasugrel bør foretrækkes frem for clopidogrel ved behandling af diabetikere med akut koronart syndrom«.

Wiviott SD, Braunwald E, Angiolillo DJ et al. Greater clinical benefit of more intensive oral antiplatelet therapy with prasugrel in patients with diabetes mellitus. Circulation 2008;118:1626-36.

Testosteronanalog er effektiv i den akutte fase efter brandsår

> Ann Surg

Oxandrolon, en peroral testosteronanalog, beskytter børn med store forbrændinger mod katabolsk muskeltab og reducerer indlæggelsestiden på intensivafsnit, konkluderes det i en prospektiv, randomiseret og dobbeltblindet undersøgelse publiceret i septembernummeret af Annals of Surgery.

Ifølge førsteforfatteren Marc Jeschke fra University of Texas i Galveston har langtidsbehandling med oxandrolon en gunstig metabolisk effekt efter forbrændinger - men effekterne i den akutte fase har ikke været undersøgt.

Forfatterne randomiserede 190 børn med forbrændinger på mindst 40% af kropsarealet til konventionel behandling (medicinsk og kirurgisk) og 45 børn til konventionel behandling og behandling med oxandrolon (0,1 mg/kg to gange dagligt i mindst syv dage).

Patienterne i kontrolgruppen tabte 8% af deres lean body mass (herunder muskelmasse), mens patienterne i interventionsgruppen havde en stigning på 9% (p < 0,05).

Patienterne i interventionsgruppen havde en kortere indlæggelse på intensivafsnit i forhold til omfanget af forbrændingerne end patienterne i kontrolgruppen (0,48 dage vs. 0,56 dage/procent af forbrændt kropsareal).

Metaboliske parametre - herunder inflammatoriske, hepatiske og endokrinologiske værdier - var også favorable hos børn i interventionsgruppen.

Den vigtigste bivirkning var forhøjet aspartataminotransferase og alaninaminotransferase.

Bjarne Alsbjørn, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet, kommenterer: »Oxandrolonbehandling har vist sig at have reduceret den katabolisme, som større brandsår undergår under indlæggelse. Det har faktisk været anvendt på Galveston, Texas' brandsårsafdeling i de seneste ti år, men resultaterne er nu endelig videnskabeligt korrekt bevist. Det vil næppe blive anvendt til patienter med store brandsår på Rigshospitalets brandsårsafdeling, hvor man i højere grad søger patienterne »drevet« i anabol tilstand ved hjælp af stor peroral fødeindtagelse, styret af afdelingens diætist«.

Jeschke MG, Finnerty CC, Suman OE et al. The effect of oxandrolone on the endocrinologic, inflammatory, and hypermetabolic responses during the acute phase postburn. Ann Surg 2007;246:351-62.

Nyt præparat virker hos behandlingsresistente hiv-patienter

> N Engl J Med

Maraviroc, et nyt antiretroviralpræparat som binder sig til human chemokine receptor 5 (CCR5), reducerer antallet af hiv-kopier yderligere hos patienter, som allerede er i behandling. Dette fremgår af en artikel publiceret i oktober i New England Journal of Medicine.

Roy Gulick fra Weill-Cornell Medical College i New York og kollegaer rekrutterede 1.049 patienter, som var i behandling med eller var resistente over for tre forskellige typer antiretrovirale præparater. Patienterne havde hiv-1-RNA på mindst 5.000 kopier/ml.

De blev randomiseret til enten maraviroc 300 mg en gang dagligt, maraviroc 300 mg to gange dagligt eller placebo. Alle blev fortsat behandlet med konventionel antiretroviral terapi.

Efter 48 uger var reduktionen på hiv-1-RNA større hos de patienter, der var i maravirocbehandling, end hos dem, der fik placebo (- 1,82 og -1,66 hos dem, der fik maraviroc to hhv. en gang dagligt vs. - 0,80, målt på en logaritmisk skala).

Der var ligeledes flere patienter, som nåede et hiv-1-RNA-niveau på under 50 kopier/ml (47% hhv. 42%, mod 16% i placebogruppen). Ændringen i CD4-niveau var også favorabel.

Der var ingen signifikant forskel på sikkerhedsprofiler grupperne imellem.

Jan Gerstoft, Epidemiklinikken, Rigshospitalet, kommenterer: »Fire nye lægemidler (der kan kombineres) har revolutioneret behandlingen af multiresistent hiv, og med maravirocresultaterne er de nu alle publiceret.

Det er det første anti-hiv-medikament, der ikke angriber hiv selv, hvilket giver fordele i forhold til traditionel resistensudvikling, til gengæld kan maraviroc kun anvendes til virus, der bruger CCR5-receptoren, hvilket kræver en speciel test. Hvis denne test bliver optimeret, er det muligt, at stoffet også med fordel kan anvendes tidligt i hiv-infektionen«.

Interessekonflikter: Jan Gerstoft har modtaget betaling for foredrag fra Pfizer.

Gulick RM, Lalezari J, Goodrich J et al. Maraviroc for previously treated patients with R5 HIV-1 infection. N Engl J Med 2008;359:1429-41.