Medicinske nyheder

Hvor godt sample size er beregnet i indsendte protokoller

> BMJ

I protokoller indsendt til videnskabsetiske komitéer er der oftest ikke tilstrækkelig information om stikprøvestørrelse (sample size). »Studier, der er for store, er uetiske, da patienter eksponeres for unødvendig risiko, og for små studier er uetiske, da der ikke kan opnås videnskabelig validitet«, ifølge Clark et al fra Ludwig-Maximilians University, München, Tyskland.

Ikkepublicerede forskningsprotokoller til randomiserede fase IIb-, III- og IV-studier indsendt til videnskabsetiske komitéer i Storbritannien i hele 2009 blev gennemgået (n = 446). Der blev vurderet, hvor komplet der blev rapporteret stikprøvestørrelse, inklusive om der var belæg for designpræmisser og uoverensstemmelser mellem rapporteret og beregnet stikprøvestørrelse.

Blandt studierne var der 43% (n = 190), der begrundede behandlingseffekten, og 48% (n = 213) der begrundede populationsvariabilitet eller overlevelse. Der var kun 55 (n = 12%), der beskrev den kliniske betydning af den søgte behandlingseffekt. I få protokoller var der en begrundelse for, hvorfor designantagelserne var plausible for det planlagte studie. Der manglede sensitivitetsanalyser til at undersøge, hvordan stikprøvestørrelsen ændredes under forskellige designantagelser.

I 188 protokoller (42%) var der al den information, der skulle til for at præcist beregne stikprøvestørrelse. Den formodede dropouthyppighed blev ikke oplyst i 40% af studierne. Studiestørrelse blev oftere overestimeret end underestimeret. Studier med ikkekommercielle sponsorer begrundede designantagelser oftere end ved kommercielle sponsorerer, men rapporterede sjældnere alt, der skulle til for at beregne stikprøvestørrelse.

Johannes Gaub, Den Nationale Videnskabsetiske Komité, kommenterer: »Bekymringen for det uetiske i, at kliniske forsøg inkluderer for mange patienter, deler jeg ikke; det er kun godt, at sikkerhedsgrænser indsnævres, og resultater efterprøves. Den danske vejledning på DNVK’s hjemmeside er kort og klar: Der skal foreligge en styrkeberegning. Hovedformålet er at undgå små og inkonklusive forsøg. Det vil være højst relevant i et kvalitetssikringsprojekt at afklare, om danske protokoller lever op til dette krav«.

Clark T, Berger U, Mansmann U. Sample size determinations in original research protocols for randomised clinical trials submitted to UK research ethics committees: review. BMJ 2013;346:f1135.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23518273

Patienter med svampeinfektion har øget risiko for cancer

> Eur J Internal Medicine

Indlagte patienter, der præsenterer sig med en svampeinfektion, har en øget risiko for cancer både på lang og på kort sigt.

Dette er konklusionen på et registerstudie udført af Nørgaard et al fra Aarhus Universitetshospital, hvor der er undersøgt patienter, der præsenterer sig med førstegangstilfælde af en Candida-infektion. Patienter med en cancerdiagnose før svampeinfektionen blev ekskluderet.

For i alt 21.247 patienter med en svampeinfektion blev der fundet 1.534 tilfælde af cancer under en opfølgning på i alt 187.993 år. Dette svarede til en standardiseret incidensratio (SIR) på 1,6. Risikoen for cancer inden for et år var 2,6%, mens den over ti år var 8,3%. Risiko for malignitet lokaliseret i mund og hals forblev mere end trefold forøget i andet og efterfølgende års opfølgning. Der sås også særligt høj incidens for patienter med hiv-infektion (SIR: 32,4) og deltagere med moderat eller svær leversygdom (SIR: 6,5).

Jørgen Kurtzhals, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Rigshospitalet, kommenterer: »Studiet har en del begrænsninger, herunder at over halvdelen af patienterne (i en valideret stikprøve) ikke havde en dyrkningsverificeret gærinfektion, og at der ikke er taget højde for, om andre kliniske observationer på diagnosetidspunktet for gærinfektionen med større sikkerhed kunne forudse cancerudvikling. Med dette forbehold giver studiet anledning til at skærpe opmærksomheden på cancer, især i mund, tunge og øsofagus hos patienter med candidiasis. Omvendt er den absolutte risiko så lav, at der må kræves yderligere evidens for, at en egentlig cancerscreening er indiceret hos disse patienter«.

Nørgaard M, Thomsen RW, Farkas DK et al. Candida infection and cancer risk: A Danish nationwide cohort study. Eur J Intern Med 2013;10.1016/j.ejim.2013.02.017.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23522963

Ingen påvist forskel mellem træning og artroskopisk indgreb ved menisklæsion hos patienter med slidgigt

> N Engl J Med

Hvorvidt patienter med menisklæsion og slidgigt i knæet behandles bedst med artroskopisk partiel meniskektomi eller nonoperativ behandling, undersøges i nærværende studie.

Forfatterne fra bl.a. Brigham and Women’s Hospital, Boston, USA, finder: »Der kunne ikke findes signifikante forskelle mellem grupperne i bedret funktionsniveau efter seks måneder, men der var dog 30% af patienterne randomiseret til gruppen med træning alene, der fik foretaget et operativt indgreb inden for de seks måneder«.

Studiet er et randomiseret, kontrolleret multicenterstudie med symptomatiske patienter over 45 år med menisklæsion og mild-moderat slidgigt påvist billeddiagnostisk. Der var 351 patienter, som blev randomiseret til kirurgi og postoperativ træning eller til en standardiseret træning alene. I træningsgruppen var der mulighed for at krydse over til den kirurgiske gruppe. Deltagerne blev evalueret efter seks og 12 måneder med en score på 0-100 for fysisk funktionsniveau, hvor højere score indikerer sværere symptomer (WOMAC-score).

Forbedring i WOMAC-score efter seks måneder var 20,9 point i den kirurgiske gruppe med 18,5 i gruppen med træning alene (gennemsnitlig forskel: 2,4 point; 95% konfidens-interval: 1,8-6,5). Efter seks måneder var der 51 deltagere i træningsgruppen, der havde fået foretaget operation (30%), og ni patienter i gruppen, der skulle have kirurgi, havde ikke fået foretaget dette alligevel (6%). Resultaterne efter 12 måneder var på niveau med seksmånedersresultaterne. Der var ikke en signifikant forskel i bivirkninger mellem grupperne.

Michael Mørk Petersen, Ortopædkirurgisk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »Undersøgelsens resultater bekræfter problemstillingen vedrørende udvælgelsen af de få patienter med kli nisk betydende menisklæsion ved samtidig slidgigt, som kan forventes at få længerevarende effekt af artroskopisk behandling af menisklæsionen«.

Katz JN, Brophy RH, Chaisson CE et al. Surgery versus physical therapy for a meniscal tear and osteoarthritis. N Engl J Med 2013;10.1056/NEJMoa1301408.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23506518

Rekonstruktion af rotator cuff-ruptur

> Am J Orthop

For patienter med udtalt rotator cuff-ruptur kan en gruppe forfattere vise, at en acellulær human dermalallograft kan fungere som bro for rekonstruktion. »Behandlingen af kronisk irreparabel rotator cuff-ruptur er ellers vanskelig på grund af svær retraktion og dårlig kvalitet af vævet«, beskriver forfatterne fra Interbalkan Medical Center, Thessaloniki, Grækenland.

I studiet fra American Journal of Orthopedics indgik 14 patienter med gennemsnitsalder 54,6 år, der gennemgik et åbent indgreb for massiv irreparabel rotator cuff-ruptur. Der havde været symptomer i 3-14 måneder; for fem var indgrebet en primær intervention og for ni en revision. Opfølgningstid var 30,2 måneder.

Der sås signifikant forbedring i forhold til smerter og bevægeomfang samt høj patienttilfredshed for syv, tilfredshed for fire og ikketilfredshed for tre. American Shoulder and Elbow Surgeons-score (ASES) øgedes fra 23,8 point præoperativt til 72,3 point postoperativt (p = 0,001). Der var en signifikant korrelation mellem størrelsen af sene-gap, som blev hæftet med allograften, og score for bevægeomfang, smerte og ASES. Patienter med en sene-gap på under 2 cm havde et bedre udfald end dem med større sene defekter.

Michael R. Krogsgaard, Idrætskirurgisk Enhed, Bispebjerg Hospital, kommenterer: »

Denne undersøgelse, hvor man samtidigt med flere andre behandlinger hos den samme patient har isat et cellefrit hudstykke i en defekt i rotator cuffen og finder den kliniske tilstand forbedret, hvilket man tilskriver hudstykket, skal man være skeptisk over for. Om det virkeligt er hudstykket, der virker, ved man kun efter et randomiseret studie, og det er svært at forstå, at hudstykket kan holde på længere sigt«.

Venouziou AI, Kokkalis ZT, Sotereanos DG. Human dermal allograft interposition for the reconstruction of massive irreparable rotator cuff tears. Am J Orthop 2013;42:63-70.