Medicinske nyheder

Praksis med mindst fire læger korreleres til højere kvalitet

> BMJ

Jo flere læger og sygeplejersker der arbejder i en almen praksis, jo højere bliver ydelsernes kvalitet. Dette fremgår af en analyse publiceret i februar i BMJ.

Matt Sutton fra University of Aberdeen undersøgte 60 praksisser tilknyttet den britiske sygesikring i Skotland. De havde ansvaret for behandling af 367.000 patienter. I analysen indgik en række kvalitetsmålinger samt praksisrelaterede og sociodemografiske data.

»Praksis med en normering på færre end fire fuldtidslæger havde lavere kvalitet«, skriver forfatterne.

I alt var den gennemsnitlige kvalitetsscore 612 (den højest mulige score var 650).

Praksiskomposition påvirker også kvaliteten. Praksis med en større andel af reservelæger (i Storbritannien: non-principals) havde højere kvalitet. »Muligvis fordi de er nyuddannede«. Andelen af sygeplejersker påvirkede ikke kvaliteten, men jo flere personaler, der er i praksis, desto bedre går det - dvs. det er det absolutte tal, der påvirker kvaliteten.

Forfatterne fandt også, at befolkningsafhængige data ikke påvirker praksiskvaliteten, men praksis i områder med færre ressourcer (deprived areas) havde generelt højere kvalitet. Akkrediteringen, uddannelsesniveau og lægernes alder havde ingen signifikant sammenhæng med kvaliteten.

John Sahl Andersen, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet, kommenterer: »Man savner en redegørelse for hvilke kvalitetsmål, der er anvendt i undersøgelsen, for at kunne tage stilling til resultaterne. Det vil under alle omstændigheder være svært umiddelbart at overføre resultaterne til danske forhold, da overenskomster og tradition er forskellig fra engelsk praksis. Der er dog ingen tvivl om, at vi fremover vil se flere målinger af kvaliteten i dansk almen praksis ligesom i resten af sundhedsvæsenet. Det er spændende og vejen frem, men det store spørgsmål er imidlertid hvilke indikatorer, der skal anvendes.«

Sutton M, McLean G. Determinants of primary medical care quality measured under the new UK contract. BMJ 2006;332:389-90.

Videooptagelser identificerer flere fejl ved genoplivning

> Pediatrics

Videooptagelse af genoplivningsprocedurer hos børn med traumer er bedre til at afsløre fejl end blot en journalgennemgang, konkluderer en artikel publiceret i marts-nummeret af Pediatrics.

Ed Oakley fra Royal Children's Hospital i Melbourne, filmede genoplivningsprocedurer hos 90 børn (gennemsnitsalder ti år) fra februar 2001 til august 2002. Optagelserne blev derefter vurderet, og hver afvigelse fra retningslinjerne i Advanced Trauma Life Support (ATLS) blev defineret som en fejl. Optagelserne viste i gennemsnit seks fejl per genoplivning.

Blandt de 25 børn med større læsioner, defineret som Injury Severity Score på mindst 11, registreredes kun to fejl per genoplivning. Kun ti (20%) af disse fejl blev opdaget ved journalgennemgang, som dog kunne identificere otte fejl, som ikke blev set på videooptagelserne.

Forfatterne konkluderer, at videooptagelserne er et nyttigt supplement til at identificere fejl, især hos børn med svære traumer. »Mange journalnotater bliver skrevet ned lang tid efter genoplivningen, og de er påvirket af forfatterens hukommelse og opfattelse af det, der er sket.«

Videooptagelserne kan ses på http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/117/3/658/DC1 (kræver adgang til tidsskriftets indhold).

Freddy Lippert, TraumeCentret, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Svær tilskadekomst hos børn er sjælden og kun få opnår rutine i at behandle kritisk syge børn. Som supplement til selvrapportering af utilsigtede hændelser og journalgennemgang kan videooptagelser anvendes til at identificere uhensigtsmæssige forløb og fejl i danske skadestuer. Dette er relevant også til voksne traumepatienter og ved genoplivning.«

Oakley E, Stocker S, Staubli G et al. Using video recording to identify management errors in pediatric trauma resuscitation. Pediatrics 2006;117:658-64.

Kaffe øger kun risiko for myokardieinfarkt hos slow metabolizers

> JAMA

Relationen mellem kaffe og risiko for akut myokardieinfarkt (AMI) er uafklaret. En gruppe forskere fra Canada og Costa Rica viser nu, at sammenhængen er afhængig af variationer i cytokrom P450-genfamilien: kun individer, som metaboliserer koffein langsomt (slow metabolizers), har en øget risiko for AMI ved kaffeindtag.

Individer med genet CYP1A2*1F (slow metabolizers), som indtager mindst fire kopper kaffe om dagen, har en 60% større risiko for AMI end dem, der drikker mindre end en kop om dagen (odds-ratio = 1,64). Blandt dem, der drikker 1 eller 2-3 kopper om dagen er risici henholdsvis 0,99 og 1,36. Blandt slow metabolizers, der er yngre end 59 år, er der mere end en fordobling af risikoen for AMI ved mindst fire kopper om dagen (odds-ratio = 2,33).

Blandt rapid metabolizers relateres moderat kaffeindtag (1-3 kopper om dagen) med en beskyttende effekt (odds-ratio mellem 0,75 til 0,78).

Studiet blev gennemført i Costa Rica med 2.014 AMI-patienter og 2.014 kontroller. Cirka halvdelen af individerne i hver gruppe var slow metabolizers. Data om kaffeindtag blev indsamlet retrospektivt ved hjælp af spørgeskemaer. Alle individer blev genotypet ved hjælp af polymerasekædereaktion. Artiklen blev publiceret i marts i JAMA.

Christian Torp-Pedersen, Kardiologisk Klinik, H:S Bispebjerg Hospital, kommenterer: »Det er meget spændende data der her præsenteres, men dels kan slow metabolizers også omsætte andre stoffer dårligt, og dels kan der være sammenhæng mellem indtag af kaffe og indtag af andre stoffer. Derfor skal vi have mere viden og helst en forståelse for mekanisme, før vi fraråder kaffe til udvalgte patienter.«

Cornelis MC, El-Sohemy A, Kabagambe EK et al. Coffee, CYP1A2 genotype, and risk of myocardial infarction. JAMA 2006;295:1135-41.

Gatifloxacin øger risikoen for dysglykæmi

> N Engl J Med

Patienter, som bliver behandlet med gatifloxacin, en fluorquinolon, har en 17 gange større risiko for hyperglykæmi i forhold til patienter, som behandles med andre antibiotika. Risikoen for hypoglykæmi er også større.

Dette konkluderer en artikel publiceret online i marts i New England Journal of Medicine. David Juurlink fra Sunnybrook and Women's College Health Sciences Centre i Toronto, gennemførte to befolkningsbaserede case-kontrol-studier.

Ud af en befolkning på 1,4 millioner mennesker identificerede forfatterne 470 patienter over 66 år, som i tidsrummet mellem 2002 og 2004 blev indlagt på grund af hyperglykæmi, efter at have fået ambulant behandling med antibiotika (enten makrolid, et andengenerations cefalosporin eller fluorquinolon). De identificerede også 788 patienter, som blev indlagt på grund af hypoglykæmi. For hver patient identificerede forfatterne op til fem kontroller matchet for bl.a. køn, alder og diabetes.

I forhold til de patienter, som blev behandlet med andre antibiotika (herunder andre fluorquinoloner), havde gatifloxacinbehandlede patienter en næsten 17 gange højere risiko for indlæggelseskrævende hyperglykæmi (odds-ratio 16,7). I forhold til makrolider korreleredes gatifloxacin med en øget risiko for indlæggelseskrævende hypoglykæmi (odds-ratio 4,3). Levofloxacin havde også en 1,5 gange højere risiko for hypoglyklæmi i forhold til makrolider. Andre fluorquinoloner havde ingen øget risiko. Diabetes påvirkede ikke risikoen for hverken hyper- eller hypoglykæmi.

Chalotte Gredal, Klinisk Farmakologisk Enhed, Amtssygehuset i Gentofte, kommenterer: »Gatifloxacin er ikke markedsført i Danmark, men studiet bekræfter at indikationen for antibiotisk behandling og præparatvalg altid bør være velovervejet og velbegrundet, således at den forventede effekt er afstemt med risikoen for alvorlige bivirkninger.«

Park-Wyllie LY, Juurlink DN, Kopp A et al. Outpatient gatifloxacin therapy and dysglycemia in older adults. N Engl J Med 2006 Mar1;(epub ahead of print).