Medicinske nyheder

Medicinerne ønsker mere kontrol ved tilsyn end kirurger

> Arch Intern Med

Ortopædkirurger vil gerne have, at tilsynsførende læger fra andre specialer aktivt deltager i patientens behandling, mens internmedicinere og alment praktiserende læger helst selv vil styre ordinationerne, når de beder om tilsyn.

Dette er nogle af konklusionerne på en artikel publiceret i februar i Archives of Internal Medicine, hvor forskere fra tre universitetscentre i USA spurgte 323 læger fra diverse specialer (hvoraf cirka halvdelen var kirurger) om deres præferencer omkring tilsyn.

Ifølge førsteforfatteren Stephen Salerno fra Tripler Army Medical Center i Honolulu, Hawaii, er der klare forskelle på tværs af specialer.

For eksempel foretrækker flere ikkekirurger (69%), at tilsynsførende læge fokuserer på specifikke tilsynsspørgsmål end kirurger (41%). Flertallet (59%) af de alment praktiserende læger og internmedicinere vil selv styre ordinationerne efter et tilsyn, mod kun 37% af kirurgerne. Kun 24% af ikkekirurger ønsker en fælles styring af patientens behandling, mod 59% af kirurgerne. Ikkekirurgerne vurderer oftest, at uformelle tilsyn, for eksempel på afdelingens gange, er nyttige for patienterne (83 vs. 53%).

Der er også mange overensstemmelser. Både kirurger og ikkekirurger synes, at en initial mundtlig konference er at foretrække, dog med lidt overvægt af ikkekirurger (69 vs. 79%).

Thomas Gjørup, Steno Diabetes Center, kommenterer: »Lægers uddannelsesmæssige baggrund påvirker den måde, de tilrettelægger undersøgelse og behandling på. Det sker også på områder hvor man ud fra en faglig synsvinkel måske ikke vil forvente det. Selvom undersøgelsen er udført i et andet sundhedsvæsen end det danske, er den med til at understrege vigtigheden af, at kvaliteten af patientforløb er afhængig af en klar opgavefordeling.«

Salerno SM, Hurst FP, Halvorson S et al. Principles of effective consultation. Arch Intern Med 2007;167:271-5.

Studie udfordrer den klassiske sorgteori

> JAMA

Modsat det, der fremgår af klassiske sorgteorier, starter sorgen efter tabet af en nærtstående person oftest ikke med benægtelse, men med en erkendelse af tabet. Dette konkluderer et observationsstudie publiceret i februar i JAMA, journal of the American Medical Asssociation.

»Teorien om sorgens faser er en bredt accepteret model for tilpasning efter et tab, som der stadigvæk undervises på lægeskoler«, skriver Paul Maciejewski fra Yale University i Boston. »Alligevel er teorien aldrig blevet empirisk testet.«

I dette studie identificerede førsteforfatteren 233 personer, som mistede en ægtefælle, og fulgte dem i 24 måneder derefter. Kun naturlige dødsårsager blev inkluderet i studiet.

Sorgens faser blev vurderet ud fra en af de generelt accepterede modeller. Fasernes rækkefølge er, ifølge modellen, benægtelse, savn, vrede, depression og erkendelse. Forskerne vurderede ikke intensiteten af hver fase, men hvor hyppigt de blev oplevet af deltagerne - fra 1 point (en gang om måneden) op til 5 point (flere gange dagligt).

I alle vurderinger under den toårs opfølgningsperiode blev erkendelsen at tabet - og ikke benægtelsen - oftest oplevet. I de første seks måneder havde eksempelvis erkendelsen 4,1 scoringspoint, hvilket er signifikant mere end 2,3 (benægtelse), 3,8 (savn), 1,9 (vrede) og 2,3 (depression).

Hver af disse sorgindikatorer nåede sin højeste scoring i de første seks måneder efter tabet. Forfatterne observerede også, at hver indikator nåede den højeste scoring i den samme rækkefølge, som teorien forudsiger. Det vil sige, at selvom kun få personer oplevede benægtelsen, forekom denne benægtelse oftest i starten af sorgperioden.

Knut Aspegren, Enheden for Uddannelses-udvikling, Syddansk Universitet, kommenterer: »Originalartiklen polemiserer mod Kübler Ross' stadieteori, som er grundet på hendes arbejde med døende patienter. De mennesker som forfatterne har arbejdet med er pårørende til afdøde, hvor dødsårsagen har været ,normal`, dvs. sygdom, som oftest i høj alder. Man bør ikke blande sammen sorgreaktioner hos patienter og pårørende, som til dels kan være forskellige og til dels fælles.«

Maciejewski PK, Zhang B, Block SD et al. An empirical examination of the stage theory of grief. JAMA 2007;297:716-23.

Clomifen fører til flere fødsler end metformin ved polycystisk ovariesyndrom

> N Engl J Med

Infertile kvinder med polycystisk ovariesyndrom (PCOS) har større chancer for at blive gravide og føde et raskt barn, hvis de bliver behandlet med clomifen frem for metformin, fremgår det af en prospektiv undersøgelse publiceret i februar i New England Journal of Medicine.

Tidligere undersøgelser har tydet på, at metformin alene eller i kombination med clomifen er effektivt mod anovulation eller oligomenorré.

I denne undersøgelse anvendte forskerne antallet af levendefødte børn i stedet for ovulation, som det primære endepunkt. I alt blev 626 infertile kvinder med PCOS randomiseret til enten clomifen, metformin eller en kombination af begge præparater i seks måneder (eller indtil bekræftelse af graviditet).

Der var ingen statistisk signifikant forskel på raterne af levendefødte mellem clomifen- og kombinationsgrupperne (22,5% og 26,8%), og begge var højere end raten i metformingruppen (7,2%).

Ovulationsraterne var bedre blandt kvinderne i kombinationsbehandling end i de to andre grupper. Raten af flerfoldsgraviditeter var højere i clomifengruppen (6,0%) end i metformingruppen (0%) og kombinationsgruppen (3,1%).

Konceptionsraten blandt de kvinder, der havde ovulation, var lavere i metformingruppen (21,7%) end i clomifengruppen (39,5%) og i kombinationsgruppen (46,0%).

Forfatterne konkluderer, at clomifen er bedre end metformin til disse patienter.

Bent Ottesen, Juliane Marie Centret, Rigshospitalet, kommenterer: »Metformin er hyppigt blevet anvendt til behandling af polycystisk ovariesyndrom gennem de seneste år. Det er dejligt at et solidt randomiseret studie nu belyser denne problemstilling. Metformin bør med denne viden ikke være standard behandling ved ovulationsinduktion. Vi har dog behov for at få belyst, om der er undergrupper af patienter, som trods alt kan have gavn af metformin behandling.«

Legro RS, Barnhart HX, Schlaff WD et al. Clomiphene, metformin, or both for infertility in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 2007;356:551-66.

Hypertensive patienter har også gavn af alkohol

> Ann Intern Med

Et moderat alkoholindtag er associeret med en lavere risiko for koronarsygdomme - også blandt personer med hypertension. Dette fremgår af et prospektivt kohortestudie publiceret i januar i Annals of Internal Medicine.

Ifølge førsteforfatteren Joline Beulens fra University Medical Center i Utrecht, Holland, øger en stor alkoholindtagelse risikoen for hypertension. I denne undersøgelse vurderedes det, om den velkendte beskyttende effekt af alkohol mod koronarsygdomme også er til stede hos personer med hypertension.

I studiet indgik i alt 12.000 mænd med hypertension - hvoraf halvdelen var i antihypertensiv behandling. Data om alkoholindtagelse, hypertension og risikofaktorer for koronarsygdomme blev vurderet hvert fjerde år ved hjælp af spørgeskemaer. Opfølgningsperioden var fra 1986 indtil 2002.

I perioden havde 653 deltagere et dokumenteret akut myokardieinfarkt (AMI). I forhold til afholdsfolk var risikoen for AMI lavere blandt de deltagere, der drak 10-14 g (cirka en genstand) alkohol dagligt (hazard ratio 0,68).

Risikoen var også nedsat blandt dem, der havde større alkoholindtagelse. Selv dem, der drak mindst 50 g alkohol dagligt, havde en nedsat risiko for AMI (hazard ratio 0,41). Den eneste gruppe med højere risiko for AMI (hazard ratio 1,09) var dem, der drak mindre end 5 g dagligt.

Forfatterne fandt ingen associationer mellem alkoholindtag og risiko for død eller koronardød.

Hans Ibsen, Medicinsk Afdeling M, Glostrup Hospital, kommenterer: »Endnu et vigtigt bidrag til det uforklarede paradoks vedrørende alkoholindtagelse, øget risiko for udvikling af hypertension, men beskyttelse mod akut myokardieinfarkt! Hos disse veluddannede mænd var det foretrukne alkoholindtag spiritus, dernæst øl og i meget mindre grad vin!

Der er ingen baggrund for at anbefale hypertensionspatienter med moderat stort alkoholforbrug at ændre drikkevaner«

Beulens JWJ, Rimm EB, Ascherio A et al. Alcohol consumption and risk for coronary heart disease among men with hypertension. Ann Intern Med 2007;146:10-9.