Medicinske nyheder

Kortere behandling af latent tuberkulose øger komplians> Ann Intern Med

Behandling af latent tuberkuloseinfektion i fire måneder med rifampicin fører til færre alvorlige bivirkninger og bedre behandlingskomplians end behandling med isoniazid i ni måneder, konkluderes det i en randomiseret og åben undersøgelse publiceret i november 2008 i Annals of Internal Medicine.

Ifølge Menzies et al, McGill University, Cana-da, anbefaler de fleste retningslinjer, at personer med latent tuberkulose behandles i ni måneder med isoniazid.

Behandlingen har en mere end 90% effektivitet, men kun 50% tager behandlingen i ni måneder. Risiko for bl.a. levertoksicitet er også en vigtig ulempe ved behandlingen.

I studiet deltog 847 patienter, som havde latent tuberkulose. De blev randomiseret til enten isoniazid i ni måneder eller rifampicin i fire måneder.

Kompliansen til hele behandlingen var større i rifampicingruppen: 78 vs. 60% (p = 0,001). Bivirk-ningsprofilen var bedre i rifampicingruppen: tre ud af 418 vs. 16 ud af 422 fik hepatitis (grad 3-4; p = 0,003). Forfatterne understreger, at de i undersøgelsen ikke sammenlignede behandlingernes effektivitet.

Pernille Ravn, Infektionsmedicinsk Enhed, Herlev Hospital, kommenterer: »I Danmark anvender vi normalt kun seksmåneders isoniazidbehandling, og resultaterne af dette studie med ni måneders isoniazid kan derfor ikke direkte overføres til Danmark. Vi må dog formode, at komplians er bedre med et seksmåneders regimen end med et nimåneders regimen.

I Danmark anbefales rifampicin 600 mg dagligt i fire måneder primært, hvis isoniazid ikke kan anvendes. Rifampicin har dog visse ulemper på grund af risiko for interaktioner med andre lægemidler som warfarin, p-piller, prednisolon og metadon, hvilket kan begrænse anvendelsen«.

Menzies D, Long R, Trajman A et al. Adverse events with 4 months of Rifampin therapy or 9 months of Isoniazid therapy for latent tuberculosis infection. Ann Intern Med 2008;149:689-97.

Livsstilsændringer beskytter kromosomerne
> Lancet Oncol

Livsstilsændringer øger telomeraseaktivitet i cirkulerende mononukleare immunceller, viser et pilotstudie publiceret i novembernummeret af Lancet Oncology.

Ifølge Ornish et al, University of California, San Francisco, forhindrer telomerase forkortelsen af telomererne - som er DNA-protein-komplekser i enderne af kromosomalt DNA, der bidrager til kromosomernes stabilitet.

I studiet indgik 30 mænd med lavrisikoprostatacancer. De blev sat i et livsstilsændringsprogram med tilpasning af kost, øget fysisk aktivitet og antistressteknikker.

De var mellem 49 og 80 år. Telomeraseaktiviteten blev målt ved perifert cirkulerende mononukleare celler.

Efter tre måneder konstaterede forskerne en stigning på 30% i telomeraseaktivitet (fra 2,0 til 2,2 på en logaritmisk skala; p = 0,031). Reduktionerne i lavdensitetslipoprotein-kolesterol og stressniveau var også signifikante.

Ifølge forfatterne er det første gang, at det påvises, at en intervention er associeret med en stigning i telomeraseaktivitet. »Resultaterne bør nu bekræftes ved større randomiserede undersøgelser«, skriver de.

Børge Nordestgaard og Maren Weischer, Klinisk Biokemisk Afdeling, Herlev Hospital, kommenterer: »Det er spændende, at lavrisikoprostatacancerpatienter kan aktivere enzymet telomerase ved livsstilsændringer på kun tre måneder og derved potentielt positivt påvirke telomerlængden, sygeligheden og overlevelsen. Fundet er baseret på meget få patienter og kun netop signifikant, hvorfor bekræftelse i meget større studier er nødvendigt, før det vil påvirke klinisk praksis«.

Ornish D, Lin J, Daubenmier J et al. Increased telomerase activity and comprehensive lifestyle changes. Lancet Oncol 2008;9:1048-57.

Bivirkninger gør forskellen blandt nyere antidepressiva
> Ann Intern Med

Valget af nyere antidepressiva bør ikke baseres på forskelle i præparaternes effektivitet til behandling af depression, da der ikke findes tilstrækkelig evidens herfor. Valget bør derimod baseres på bivirkningsprofiler og på, hvor hurtigt effekten indtræder.

Det fremgår af en artikel publiceret i november 2008 i Annals of Internal Medicine.

»Flere studier viser evidens for, at f.eks. mirtazapins virkning indtræder hurtigere end effekten fra citalopram, fluoxetin, paroxetin og sertralin«, skriver Gartlehner et al, Danube University, Østrig.

Sammen med kollegaer identificerede han 200 artikler, hvor man bl.a. sammenlignede et nyere antidepressivum med enten placebo eller et andet nyere antidepressivum (bupropion, citalopram, duloxetin, escitalopram, fluoxetin, fluvoxamin, mirtazapin, nefazodon, paroxetin, sertralin, trazodon og venlafaxin). Artiklerne inkluderede seks tidligere metaanalyser.

Forfatterne fandt ingen betydningsfulde forskelle vedrørende præparaternes effektivitet. Der var heller ikke nogen forskel blandt patienter med komorbiditeter eller andre symptomer. Køn, alder, race eller etnicitet påvirkede ikke resultaterne.

Der var dog andre forskelle. Ud over hvor hurtigt præparaterne begynder at virke, fandt forskerne, at: bupropion fører til færre seksuelle bivirkninger end fluoxetin, paroxetin eller sertralin; mirtazapin fører til større vægtøgning end fluoxetin, paroxetin, trazodon og venlafaxin; venlafaxin fører til mere kvalme og opkastninger end serotoningenoptagshæmmere.

Kurt Bjerregaard Stage, Psykiatrisk Afdeling P, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Resul-taterne er på ingen måde overraskende. Mirtaza-pins hurtigere indsættende effekt skyldes med stor sandsynlighed den antihistaminerge effekt, som meget hurtigt virker søvnfremkaldende og beroligende. Desværre er mirtazapin det af de nyere antidepressiva, som medfører størst vægtøgning, og indtaget over længere tid er dette problem anseeligt og gør, at mirtazapin ikke kan anbefales som førstevalg ved depression. Førstevalgspræparater er som anført på den nationale rekommandationsliste og i Sundhedsstyrelsens referenceprogram for unipolar depression hos voksne citalopram, escitalopram, sertralin og nortriptylin«.

Gartlehner G, Gaynes BN, Hansen RA et al. Comparative benefits and harms of second-generation antidepressants. Ann Intern Med 2008;149:734-50.

Kirurgisk behandling af karpaltunnelsyndrom giver den største lindring
> Cochrane Database Syst Rev

Kirurgisk behandling af karpaltunnelsyndrom fører til større symptomlindring end immobilisering, men det er uklart, om det er bedre end steroidinjektioner. Dette fremgår af et Cochrane-review publiceret i det sidste nummer af Cochrane Database of Systematic Reviews.

Verdugo et al, University of Chile, Santiago, identificerede fire randomiserede eller quasirandomiserede undersøgelser, hvor man sammenlignede kirurgiske og ikkekirurgiske interventioner ved karpaltunnelsyndrom. Studierne omfattede i alt 317 patienter. Forfatterne betragtede en bedring på mindst 50% som effektiv symptomlindring. Efter en tremåneders opfølgning var der data vedrørende 295 patienter, som viste en bedre symptomlindring efter kirurgisk behandling i forhold til konservativ behandling (relativ risiko: 1,23; konfidensinterval 1,04-1,46). Da taene efter seks måneder og et år var også favorable over for kirurgisk behandling (relativ risiko: 1,19 hhv. 1,27).

Fordelen ved kirurgisk behandling var størst i forhold til immobilisering (relativ risiko: 1,38), mens der var uklarhed i forhold til steroidinjektioner.

Forfatterne konkluderer endvidere, at flere undersøgelser er nødvendige for at afklare effekten af kirurgi hos patienter med milde symptomer.

Jes Bruun Lauritzen, Ortopædkirurgisk Afdeling, Bispebjerg Hospital, kommenterer: »Det er meget tilfredsstillende, at der foreligger evidens for denne operation sammenlignet med konservativ behandling. Skinnebehandling anvendes dog sjældnere i dag, og flere forsøger med steroidinjektioner som relevant alternativ i mildere tilfælde. De allerfleste patienter med karpaltunnelsymptomer bliver slet ikke opereret. Næste spørgsmål kunne være åben operation versus endoskopisk teknik, som er under Cochrane-bearbejdelse«.

Verdugo RJ, Salinas RA, Castillo JL et al. Surgical versus non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; CD001552.