Medicinske nyheder

Kun få livsstilsinterventioner virker på reflukssygdom

> Arch Intern Med

Vægttab og eleveret sengehovedgærde er effektive livsstilsændringer mod gastroøsofageal reflukssygdom, mens ophør af tobaksrygning, alkoholindtag og andre diætinterventioner ingen effekt har på symptomerne. Dette konkluderer en systematisk gennemgang af litteraturen publiceret i maj måned i Archives of Internal Medicine.

»På trods af at det i litteraturen fremhæves, at der mangler evidens for, at livsstils- og kostinterventioner kan korreleres med reflukssymptomer, bliver man ved med at anbefale disse interventioner som førstevalgsterapi«, skriver Tonya Kaltenbach fra Stanford University School of Medicine.

Forfatterne identificerede 2.039 studier, som omhandlede reflukssygdom og livsstilsinterventioner. Studierne blev publiceret mellem 1975 og 2004. De selekterede 100 studier, der var relevante, herunder 16 kliniske undersøgelser (evidensniveau A).

Studierne viste, at eksponering til tobak, alkohol, chokolade samt måltider med højt fedtindhold reducerer den nedre øsofagussphincters tryk. »Men der var ingen evidens for, at interventionerne virker mod sygdommen«, skriver forfatterne.

Hverken tobaks- eller alkoholstop korreleredes til bedring i øsofagus-pH-målinger eller symptomer (evidens B: kohorte- eller case-control-studier). At ligge på venstre side og sove med eleveret hovedgærde reducerer tidsintervallet, hvor pH-værdien i øsofagus er under 4 (evidens B). Vægttab var effektivt både for pH-målingerne og symptomerne (evidens B).

Lene Hendel, speciallæge i gastroenterologi, Birkerød, kommenterer: »Flertallet af danske reflukspatienter fremsætter ønsker om at høre om livsstilsfaktorers indflydelse på deres symptomprofil og bruger meget gerne betragtelig tid på at diskutere dette. De ønsker dog sjældendt at efterleve vejledningen. Det er derfor glimrende, at det er påvist, at der ikke er evidens for effekten af især diætetiske tiltag.«

Kaltenbach T, Crockett T, Gerson LB et al. Are lifestyle measures effective in patients with gastroesophageal reflux disease? Arch Intern Med 2006;166:965-71.

Tre spørgsmål kan differentiere mellem stress- og urgeincontinens

> Ann Intern Med

Har du haft ufrivillig urinafgang i de sidste tre måneder?

Skete det under fysisk aktivitet, på grund af kraftig vandladningstrang eller uden hverken fysisk aktivitet eller trang?

Skete det hyppigst under fysisk aktivitet, på grund af kraftig vandladningstrang eller uden hverken fysisk aktivitet eller trang? Eller lige hyppigt?

Disse tre spørgsmål, frit oversat, kan identificere urge- og stressinkontinens med en sensibilitet på 75 henholdsvis 86%. Specificiteten er lidt lavere: 77% og 60%

Jeanette Brown fra University of California i San Francisco publicerede resultater i maj i Annals of Internal Medicine, der vurderede dette simple spørgeskema til identificering af inkontinenstype.

»De nuværende retningslinjer anbefaler et grundigt undersøgelsesprogram, som er for tidskrævende for læger i den primære sektor«, skriver hun.

I studiet besvarede 301 kvinder (gennemsnitsalder 56 år) spørgeskemaet. De havde alle haft ubehandlet inkontinens i mindst syv dage. De blev derefter vurderet af en gynækolog eller urolog. Specialistvurderingen blev anvendt som gold standard.

Forfatterne konkluderer, at spørgeskemaet er præcist nok til anvendelse i almen praksis, men der skal stadig undersøges for behandlingseffekt blandt patienter, som blev diagnosticeret på basis af dette spørgeskema.

Jørgen Nordling, Urologisk Afdeling, Amtssygehuset i Herlev, kommenterer: »At skelne mellem stress- og urge-(trangs-)-inkontinens er ofte vanskeligt, men har betydelige behandlingsmæssige konsekvenser. De anførte tre spørgsmål er simple, men er svære at skelne fra, hvad man normalt spørger om i denne situation. Værdien ligger i, at man ved at benytte spørgsmålene får fokus på, at det er vigtigt at skelne mellem stress- og urgeinkontinens, fordi behandlingen er så vidt forskellig for de to tilstande. Den forholdsvis lave sensitivitet og specificitet understreger blot, hvor vanskeligt det er.«

Brown JS, Bradley CS, Subak LL et al. The sensitivity and specificity of a simple test to distinguish between urge and stress urinary incontinence. Ann Intern Med 2006;144:715-23.

Inhaleret budenosid ved astmalignende anfald hos børn forebygger ikke kroniske vejrtrækningsproblemer...

> N Engl J Med

Inhaleret budenosid forebygger ikke progressionen fra sporadisk til kronisk pibende vejrtrækning hos små børn, konkluderer en dansk undersøgelse publiceret i maj måned i New England Journal of Medicine.

Hans Bisgaard fra Amtssygehuset i Gentofte, randomiserede 411 børn til enten en tougersbehandling med budesonid (400 mikrogram dagligt) eller placebo efter hvert astmalignende anfald af mindst tre dages varighed. Børnene var en måned gamle ved randomiseringen, og deres mødre havde alle astma. Alle forældrene blev instrueret i behandlingen og i symptomdagbogsføring. De blev også instrueret i om nødvendigt at give børnene terbutalin. Børnene blev rekrutteret til studiet mellem 1998 og 2001 og blev fulgt regelmæssigt i tre år. Det primære effektmål var antallet af dage uden symptomer.

De fleste børn (294) blev randomiseret til budenosid ved det første anfald med pibende vejrtrækning. Der var ingen forskel på andelen af dage uden symptomer grupperne imellem: 82 og 82%. Andelen af børn, der progredierede til kronisk pibende vejtrækning, var 24% i budenosidgruppen og 21% i placebogruppen. Anfaldene varede i gennemsnit ti dage i begge grupper.

Jørn Mølgaard Henriksen, Børneafdeling A, Skej-by Sygehus, kommenterer: »Denne prospektive og velkontrollerede undersøgelse viser, at intermitterende, symptomdrevet behandling med inhalationssteroid (budesonid) de første tre leveår ikke er i stand til at ændre astmaens naturhistorie hos førskolebørn.

Betyder dette, at vi skal ændre behandlingsstrategi? Effekten af kontinuerlig behandling med inhaleret steroid er veldokumenteret i alle aldre og må stadig betragtes som førstevalgspræparat ved astma. Derimod tyder undersøgelsen på, at inhaleret steroid i standarddosis og en varighed under to uger er værdiløs, både til akut behandling og som profylakse og det må selvfølgelig give anledning til behandlingsmæssige overvejelser.«

Bisgaard H, Hermansen MN, Loland L et al. Intermittent inhaled corticosteroids in infants with episodic wheezing. N Engl J Med 2006;354:1998-2005.

... og det gør inhaleret fluticason heller ikke

> N Engl J Med

Inhaleret fluticason reducerer ikke risikoen for at udvikle astma blandt børn i 2-3-årsalderen, som i forvejen har øget risiko for sygdommen. Dette konkluderer en amerikansk undersøgelse publiceret i maj i New England Journal of Medicine.

I dette placebokontrollerede studie blev 285 børn randomiseret til enten fluticason 88 mikrogram to gange dagligt eller placebo i to år. De blev derefter observeret i et år uden fluticasonbehandling.

Børnene havde øget risiko for astma: mindst fire episoder med pibende vejrtrækning i løbet af de sidste 12 måneder samt en af de kendte risikofaktorer, herunder atopisk dermatit eller astma hos en af forældrene.

I løbet at studiets tredje år ( observationsår) var der ingen forskel på antallet af dage uden astmasymptomer på antallet af eksacerbationer eller på lungefunktion grupperne imellem. I løbet af den toårige behandlingsperiode havde interventionsbørnene dog flere symptomfrie dage, færre eksacerbationer og mindre forbrug af anden astmamedicin.

Børnene i interventionsgruppen voksede i de to første år 1,1 cm mindre end børnene i kontrolgruppen. Forskellen faldt dog til 0,7 cm efter det tredje år.

Jørn Mølgaard Henriksen, Børneafdeling A, Skej-by Sygehus, kommenterer: »Undersøgelsen viser, at daglig behandling med inhalationssteroid (fluticason) gennem to år ikke ændrer astmaens naturhistorie hos førskolebørn. Der er bred enighed om, at en daglig inhaleret steroiddosis på 200 g eller derunder er uden systembivirkninger. Det er derfor overraskende, at fluticason givet som spray i standarddosis via en spacer resulterede i en delvis forbigående, men signifikant væksthæmning. Dette er en påmindelse om, at patienterne skal monitoreres omhyggeligt med henblik på at finde den mindste effektive inhalationssteroiddosis.«

Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS et al. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med 2006;354:1985-97.