Medicinske nyheder

Alendronats effekt holder fem år efter seponering

> JAMA

Seponering af alendronat efter fem års behandling af postmenopausale kvinder fører til et moderat tab i knoglemineraldensitet (BMD) i de efterfølgende fem år, men niveauet forbliver højere, end det var før behandlingsstart. Dette konkluderer en placebokontrolleret undersøgelse publiceret i december i JAMA, Journal of the American Medical Association. Seponering fører ikke til en øget risiko for nonvertebrale frakturer, men derimod til en øget risiko for vertebrale frakturer.

Dennis Black og kollegaer fra ti behandlingscentre i USA randomiserede 1.000 kvinder til enten placebo, alendronat 5 mg eller 10 mg dagligt i fem år. Kvinderne havde været i alendronatbehandling i fem år inden randomiseringen.

I forhold til de kvinder, der fortsatte i alendronatbehandling, havde kvinderne i placebogruppen en reduktion i deres BMD med 2,4% (hofte) og 3,7% (columna). Der var ingen forskel på risikoen for nonvertebrale frakturer (kumulativ risiko 19,0 vs. 18,9%) og heller ikke for nonkliniske vertebrale frakturer (11,3 vs. 9,8%). Men risikoen for kliniske vertebrale frakturer var større hos kvinderne i placebogruppen (5,3 vs. 2,4%). Forfatterne konkluderer, at kvinder med en meget høj risiko for vertebrale frakturer (såsom meget lav BMD) kan få gavn af fortsat behandling med alendronat.

Jens Faber, Medicinsk Endokrinologisk Afdeling, Herlev Hospital, kommenterer: »Studiet belyser flere væsentlige spørgsmål i osteoporosebehandlingen: Efter 3-5 års bisfosfonatbehandling vil eventuel ophør medføre en fortsat, om end aftagende effekt af medicinen over de næste fem år, modsat andre osteoporosebehandlingsprincipper hvor effekten ophører ret hurtigt. Disse resultater er godt nyt for osteoporosepatienter idet det kan betale sig at fortsætte behandlingen langt ud i tid, i hvert fald ti år. Spørgsmålet om man skal ophøre efter f.eks. Fire år (forløbet af de primære interventionsstudier) er derfor besvaret med: Nej det skal man ikke, hvis patienten tåler behandlingen. Til gengæld skal man nok løbende spørge til komplians.«

Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE et al. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment. JAMA 2006;296:2927-38.

Systematisk review fremhæver forskelle på dyreforsøg og kliniske studier

> BMJ

Mange studier baseret på dyremodeller har en ringe kvalitet, og uoverensstemmelse mellem data fra disse studier og fra randomiserede kliniske undersøgelser kan skyldes bias eller dårligt valg af dyremodel til at reproducere tilstanden hos mennesker. Dette konkluderer et systematisk review publiceret online i december i BMJ.

Pablo Perel og kollegaer fra London School of Hygiene and Tropical Medicine identificerede 240 artikler, hvor der vurderedes seks interventioner hos dyremodeller: trombolyse ved apopleksi, bisfosfonat ved osteoporose, antenatal steroidprofylakse mod neonatal respiratory distress syndrome, steroid ved kranietraumer, antifibrinolytika ved hæmoragi og tirilazad ved apopleksi.

I de første tre interventioner er der overensstemmelse mellem dyre- og kliniske forsøg, mens der ved de sidste tre er modstridende evidens. For eksempel viser dyreforsøg med tirilazad, at præparatet har en gunstig virkning ved apopleksi, mens der hos apopleksipatienter ikke er nogen virkning eller måske endda snarere en skadelig virkning.

Ifølge forfatterne bekræfter studiet, at der er en kløft mellem klinisk forskning og klinisk praksis: »Systematiske reviews af dyreforsøg kunne fremme et bedre samarbejde mellem disse to forskningsmodaliteter.«

Ian Ahnfelt-Rønne, Novo Nordisk, kommenterer: »Ved myndighedsgodkendelse af lægemidler vægter dyreforsøg især mht. lægemidlets sikkerhed (saftey pharmacology) og toksikologiske fund, veletablerede discipliner, der ikke er undersøgt eller stillet spørgsmålstegn ved i forbindelse med BMJ-artiklen. En gunstig effekt af et lægemiddel vil i sidste ende altid bero på en påvisning af en sådan i patienter, al den stund sygdomsmodeller i dyr sjældent reflekterer det fulde patologiske billede i Homo.«

Perel P, Roberts I, Sena E et al. Comparison of treatment effects between animal experiments and clinical trials. BMJ 2006;334:197-202.

Langvarig PPI-behandling øger risiko for hoftebrud

> JAMA

Langtidsbehandling med syrepumpehæmmere (PPI), især ved høje doser, fører til en øget risiko for hoftebrud hos ældre, konkluderer et case-control-studie publiceret i december i JAMA, Journal of the American Medical Association.

Forskere fra University of Pennsylvania identificerede, i den britiske General Practice Research Database, 192.028 patienter over 50 år, som fik ordineret en PPI mellem 1987 og 2003 samt 1,4 millioner personer, som ikke havde brugt en PPI. I alt var der 13.556 hoftefrakturer - 2.722 i PPI-gruppen og 10.834 blandt dem, der ikke fik en PPI. Som kontrol anvendtes 135.386 matchede personer.

I forhold til kontrollerne var risikoen for hoftebrud cirka 50% højere hos personer, som brugte PPI i mindst et år (adjusted odds ratio (OR) 1,44). Risikoen var afhængig af behandlingsvarighed (1,22 for et år og 1,59 for fire år). Personer med høje doser (mindst 75% højere end den gennemsnitlige daglige dosis) havde den højeste risiko (OR 2,65).

Leif Mosekilde, Medicinsk Afdeling C, Århus Sygehus, kommenterer: »Denne amerikanske undersøgelse bekræfter en tidligere dansk farmakoepidemiologisk case-control-undersøgelse, der viste, at brug af PPI inden for det sidste år øgede risikoen for enhver fraktur med 18%, risikoen for hoftefrakturer med 45% og risikoen for spinale frakturer med 60%. Brug af histamin H2-antagonister var derimod associeret med en reduceret frakturrisiko på 12% for enhver fraktur og 31% for hoftefrakturer. Der er behov for yderligere forskning, men den foreliggende evidens tyder på, at PPI kan øge frakturrisikoen, og at der findes alternative antacida, der ikke har denne virkning.«

Yang Y, Lewis JD, Epstein S et al. Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip fracture. JAMA 2006;296:2947-53.

Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. Proton pump inhibitors, Histamine H2 receptor antagonists, and other antacid medications and the risk of fracture. Calcif Tissue Int 2006;79:76-83.

Behandling mod androgen alopeci påvirker PSA-værdi

> Lancet Oncol

Det er ikke kun de mænd, som er i behandling med finasterid mod prostatahyperplasi, der skal have deres prostataspecifikke antigen (PSA)-værdi ganget med to. PSA-værdien hos mænd, som får en mindre dosis af præparatet (1 mg dagligt) mod androgen alopeci, bør også reguleres. Dette konkluderer en prospektiv undersøgelse publiceret i januarnummeret af Lancet Oncology.

Ifølge Anthony D'Amico fra Dana-Faber Cancer Institute i Boston, er det velkendt, at behandling med finasterid (5 mg dagligt) mod prostatahyperplasi påvirker PSA-niveauet, og at dette bør kompenseres ved at gange PSA-værdien med to. I studiet vurderede forskeren, at den samme kompensation bør foretages hos mænd, der blot får 1 mg finasterid dagligt mod androgen alopeci.

I studiet indgik 355 mænd mellem 40 og 60 år. De blev alle randomiseret til enten finasterid 1 mg dagligt eller placebo. Efter fire års behandling blev mændenes PSA-værdi reduceret med 40% (mænd mellem 40 og 49 år) og 50% (50 til 60 år). I placebo-gruppen var ændringen i PSA-værdi 0% hos mændene mellem 40 og 49 år, mens de ældre mænd havde en stigning i PSA på 13%.

Peter Iversen, Urologisk Klinik D, Rigshospitalet, kommenterer: »Produktinformationen for Propecia (finasterid 1 mg), som anvendes på indikationen androgen alopeci, påpeger, at præparatet sænker PSA-koncentrationen i serum. Nærværende randomiserede undersøgelse dokumenterer dette på nydeligste vis. Mænd, der får målt PSA, bør derfor udspørges, om de indtager præparater for at undgå hårtab. Hos mænd, der indtager finasteridholdige præparater, selv i en dosis på kun 1 mg, bør en målt PSA-værdi multipliceres med to for at opnå en ,sand` PSA. Ganske som hos patienter, der behandles med finasterid 5 mg for benign prostatahyperplasi.«

D'Amico AV, Roehrborn CG. Effect of 1 mg/day finasteride on concentrations of serum prostate-specific antigen in men with androgenic alopecia. Lancet Oncol 2007;8:21-5.