Medicinske nyheder

Faciliteret angioplastik øger mortalitet ...

> Lancet

Fibrinolytisk forbehandling med tenecteplase før en akut angioplastik hos patienter med ST-elevations- myokardieinfarkt (STEMI) øger mortaliteten og risikoen for apopleksi, konkluderer en undersøgelse publiceret online i februar i Lancet.

Frans Van de Werf, Gasthuisberg University Hospital, Belgien, og kollegaer vurderede om forbehandling med fibrinolytika forud for en perkutan koronar intervention (PCI) - såkaldt faciliteret PCI - kunne reducere de negative effekter, som er forbundet med ventetiden fra symptomdebut til den koronare intervention.

Fra 2003 til 2005 blev 1.667 STEMI-patienter randomiseret til enten PCI eller tenecteplase efterfulgt af PCI. Patienterne havde alle haft symptomer i mindre end seks timer, og havde samtidigt en forventet ventetid på 1-3 timer til PCI. Alle patienterne fik acetylsalicylsyre og heparin. Det primære endepunkt var død, shock eller hjertesvigt i de første 90 dage.

Den gennemsnitlige tid fra randomiseringen til angioplastik var den samme i begge grupper. 19% af patienterne i tenecteplase-gruppen nåede det primære endepunkt, mod 13% af patienterne i PCI-gruppen. Apopleksi var ligeledes hyppigere (1,8% vs. 0). I studiet burde være indgået 4.000 patienter, men undersøgelsen blev stoppet før tid pga. den øgede mortalitet (6 vs. 3%) i tenecteplase-gruppen.

Henning Kelbæk, Hjertemedicinsk Klinik B, H:SRigshospitalet, kommenterer: »Både forekomst af stroke, re-infarkt og gentagen revaskularisering fandtes hyppigere efter faciliteret frem for standard PCI, men ingen af disse indgik i analysen som led i det primære endepunkt. Lidt overraskende kunne der ikke i studiet påvises effekt af den faciliterede behandling i nogen subgrupper mht. symptomvarighed eller transporttid.

Fra et nationalt synspunkt, som tager udgangspunkt i anbefalingerne fra Dansk Cardiologisk Sel-skab om, at primær PCI bør være standardbehandling for STEMI-patienter i Danmark, må fastholdes, at afvigelser fra dette regimer kun bør foregå i protokolleret sammenhæng«.

Assessment of the safety and efficacy of a new treatment strategy with percutaneous coronary intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction. Lancet 2006;367:569-78.

... og har ingen terapeutisk effekt

> Lancet

En metaanalyse publiceret online i februar i Lancet viser, at faciliteret PCI ingen fordele har frem for en primær PCI (uden forbehandling) - uanset det valgte behandlingsregi.

Ellen Keeley fra University of Texas analyserede data fra 17 klinisk randomiserede forsøg, såvel publicerede og ikkepublicerede (herunder det ovenstående ASSENT-4PCI-studie). I alt blev 2.237 patienter randomiseret til faciliteret PCI, mens 2.267 blev randomiseret til primær PCI. Forbehandlingsregi var enten trombolyseterapi eller hæmning af trombocytterne.

Forfatterne fandt ingen hæmodynamisk fordel ved anvendelse af faciliteret PCI. Strategien var forbundet med øget mortalitet (5 vs. 3%), og flere patienter i denne gruppe skulle gennemgå en akut revaskularisation (4 vs. 1%). Større blødninger var også hyppigere (7 vs. 5%), ligesom apopleksi (0,7 vs. 0,1%) var det.

På baggrund af resultaterne, fraråder forfatterne anvendelsen af faciliteret PCI.

Henning Kelbæk, Hjertemedicinsk Klinik B, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Der kan rejses en del kritikpunkter, bl.a. at data pooles fra studier af trombolysefacilitering med data fra studier af forskelligt virkende glycoproteinhæmmere.

At trombolyse før PCI øger sandsynligheden for at opnå normalt flow i den infarktrelaterede arterie før PCI, og at glykoproteinhæmmere har en lignende om end mindre udtalt effekt betyder desværre ikke, at prognosen bedres for STEMI-patienterne, tværtimod ses øget mortalitet og komplikationer i de faciliterede grupper.

Man må dog spørge sig, om ikke denne effekt på flow i den infarktrelaterede arterie trods alt åbner mulighed for en plads til faciliterede PCI-regimer hos patienter, som henvender sig efter kort symptomvarighed, og hos hvem der er udsigt til lang transport-tid«.

Keeley EC, Boura JA, Grines CL et al. Comparison of primary and facilitated percutaneous coronary interventions for ST-elevation myocardial infarction. Lancet 2006;367:579-88.

Rensning af patienter med klorhexidin reducerer smitte

> Arch Intern Med

Rensning af indlagte patienters hud med klorhexidin reducerer kolonisering med vancomycinresistente bakterier. Metoden reducerer også smitte med bakterier til afdelingens personale og overflader. Det er hovedkonklusionen på en artikel publiceret i februar i Archives of Internal Medicine.

»Strategier til at minimere smitte fra patogene bakterier har fokuseret på personalets håndhygiejne og isolationsforanstaltninger af koloniserede eller inficerede patienter«, skriver Michael Vernon fra Stroger Hospitalet i Chicago. På grund af den begrænsede effekt af disse strategier valgte studiets forfatter tillige at vurdere den mikrobielle densitet på patienternes hud med klorhexidin.

I studiet indgik 1.787 patienter, som fra oktober 2002 til december 2003 blev indlagt på en intensivafdeling med 21 senge. Studiet foregik i tre faser. I den første fase blev alle patienterne vasket med vand og sæbe; i den næste fase blev de renset med en klud indeholdende klorhexidin; og i den sidste fase, med en klud uden klorhexidin. Som markør undersøgte forfatterne kolonisering med vancomycin-resistente bakterier i en stikprøve blandt 86 patienter.

I fase to (klud med klorhexidin) var der signifikant mindre kolonisering i patienternes hud (lysken) end i de andre faser (47% af patienter med mindst et positivt fund vs. over 94% i de andre grupper). Smitten til personalets hænder og overflader på afdelingen blev også reduceret (risk ratio på 0,6 hhv. 0,3).

Hans Jørn Kolmos, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Med denne undersøgelse har vi fået endnu et redskab til forebyggelse af smittespredning med resistente bakterier. Desværre er effekten kun dokumenteret på vancomycinresistente enterokokker, som jo ikke udgør noget problem herhjemme. Der er imidlertid grund til at tro, at regimet også vil være virksomt mod spredning af stafylokokker, herunder MRSA, og det er straks mere interessant. Håndhygiejne, uniformshygiejne og rengøring af hospitalsmiljøet vil fortsat udgøre fundamentet i det infektionsforebyggende arbejde i sengeafdelingerne. Dagligt hudtoilette med klorhexidin vil i udvalgte tilfælde være et godt supplement hertil«.

Vernon MO, Hayden MK, Trick WE et al. Chlorhexidine gluconate to cleanse patients in a Medical Intensive Care Unit. Arch Intern Med 2006;166:306-12.

»Alkohol«-mutation korreleres til nedsat effektivitet af nitroglycerin blandt asiater

> J Clin Invest

Den samme mutation, som medfører en alkoholantabuslignende reaktion i mange asiater, er årsagen til nedsat effektivitet af sublingual glycerylnitrat i samme befolkningsgruppe, ifølge en artikel publiceret online i januar i Journal of Clinical Investigation.

Yifeng Li fra Fudan University i Shanghai, og kollegaer sekvenserede genet, der kodede for enzymet acetalde hyddehydrogenase-2 (ALDH2) i 80 patienter, som var i behandling med sublingual glycerylnitrat. I alt havde 33 en mutation i genet, hvoraf 19 (58%) havde en lavere aktivitet af enzymet. Blandt patienterne uden mutation, responderede 85% på glycerylnitrat, hvilket er signifikant flere (odds ratio 4,2).

Ifølge forfatterne, er det først for nylig blevet påvist, at enzymet er aktivt i glycerylnitrats virkning. Idet op til 50% af den asiatiske befolkning har denne ALDH2-mutation, anbefales det, at »denne genetiske faktor tages i betragtning, når man ordinerer nitroglycerin til patienter, især asiatiske patienter«.

Peter Clemmensen, Hjertemedicinsk Klinik B, H:SRigshospitalet, kommenterer: »I multietniske samfund som det danske, må vi i stigende grad være forberedt på individuelle vurderinger, der inkluderer race i fortolkningen af parakliniske undersøgelser, hvor specifikke fænotyper er velbeskrevet bl.a. inden for ekg-morfologi, samt i individers respons på lægemidler. Individer af afrikansk-carribisk baggrund responderer dårligere på ACE-hæmmer-behandling og har en næsten fem gange øget risiko for angioneurotisk ødem med denne behandling. Fremtiden vil bringe en sand eksplosion af præcis genetisk karakteristik af individers respons på lægemidler og givetvis føre til en mere rationel og egentlig ,personligt designet` medicinsk behandling«.

Li Y, Zhang´D, Jin W et al. Mitochondrial aldehyde dehydrogenase-2 (ALDH2) Glu504Lys polymorphism contributes to the variation in efficacy of sublingual nitroglycerin. J Clin Invest 2006;116:506-11.