Medicinske nyheder

Døgnrytmevenlige prednisontabletter øger lindring af ledsmerter

> Lancet

Aftenprednisontabletter, som først frigiver prednison nogle timer efter indtagelsen, lindrer bedre morgenstivhed af leddene, hos patienter med reumatoid artrit, end almindelige prednisontabletter taget om morgenen. Dette konkluderer en prospektiv, aktivt stof-kontrolleret og dobbeltblindet undersøgelse publiceret i The Lancet i januar.

Ifølge Frank Buttgereit, Charité University, Berlin, passer denne nye dispenseringsform af prednison til patienternes døgnvariation i symptomer og i cortisol-koncentrationer. Prednisonen i denne nye præsentation frigives først efter fire timer.

I studiet indgik 288 patienter med aktiv reumatoid artrit. De blev randomiseret til enten de nye prednisontabletter før sengetid eller almindelige prednison- tabletter om morgenen. Doseringerne varierede fra 3 til 10 mg dagligt.

Efter 12 ugers behandling varede morgenstivhed i leddene hos patienterne i interventionsgruppen 44 minutter mindre, svarende til en reduktion på 23%, mod 0% hos kontrolpatienterne. Endvidere blev plasmakoncentrationen af det proinflammatoriske cytokin interleukin 6 lavere i interventionsgruppen, mens den forblev uændret i kontrolgruppen.

Der var ingen forskel på bivirkningsprofilen mellem grupperne.

Mikkel Østergaard, Reumatologisk Klinik, Hvid-ovre Hospital, kommenterer: »Da morgenstivhed er en meget betydelig gene for mange patienter med leddegigt, er dette et overordentligt interessant fund med direkte anvendelighed i den daglige klinik. Eventuelt vil præparatet også være nyttigt ved andre sygdomme med morgengener, f.eks. polymyalgia rheumatica«.

Buttgereit F, Doering G, Schaeffler A et al. Efficacy of modified-release versus standard prednisone to reduce duration of morning stiffness of the joints in rheumatoid arthritis (CAPRA-1). Lancet 2008;371:205-14.

Interessekonflikter

Mikkel Østergaard har været konsulent/foredragsholder for og/eller modtaget støtte til forskning fra en række medicinalfirmaer, men har ingen relation til producenten af det i denne artikel beskrevne produkt.

Biologiske og syntetiske midler mod reumatoid artrit har samme effekt

> Ann Intern Med

Der er stort set ingen klinisk relevant forskel på behandlingseffekten af monoterapier med disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) hos patienter med reumatoid artrit (RA) - uanset om det drejer sig om syntetiske eller biologiske præparater. Kombinationsterapi er dog tit mere effektiv, også når monoterapien ikke har nogen effekt.

Dette fremgår af en systematisk gennemgang af litteraturen publiceret i januar i Annals of Internal Medicine. Ifølge Katrina Donahue, University of North Carolina, Chapel Hill, er der uenighed om, hvilke af disse behandlinger der har de bedste virkninger.

I artiklen identificerede hun 23 studier, som sammenlignede forskellige behandlinger mod RA. Kun prospektive studier med mindst 100 deltagere og 12- ugers opfølgning blev inkluderet, dog inkluderede bivirkningsanalysen også retrospektive kohortestudier. Som effektmål anvendte forfatterne bl.a. andelen af patienter, som havde procentvis bedring, f.eks. 50%, på kriterierne fra American College of Rheumatology.

De syntetiske midler var methotrexat, leflunomid og sulfasalazin, og de biologiske præparater var infliximab, adalimumab og etanercept.

Forskerne fandt også, at de biologiske præparater havde en bedre radiografisk virkning end monoterapi med methotrexat. Der var dog ingen betydningsfulde forskelle mht. kliniske parametre.

Kombinationsterapi med methotrexat og en biologisk DMARD var generelt bedre end enten methotrexat alene eller en biologisk DMARD alene.

Der var ikke nogen stor forskel på antallet eller typer af bivirkninger af de syntetiske og de biologiske DMARDs.

Mikkel Østergaard, Reumatologisk Klinik, Hvid-ovre Hospital, kommenterer: »Denne systematiske litteraturgennemgang giver ikke nye svar på, hvordan patienter med RA skal behandles, men giver et glimrende overblik. Artiklen støtter hurtig applicering af kombinationsbehandling, oftest methotrexat og en tumornekrosefaktor-inhibitor, i fald den initialt iværksatte monoterapi, hyppigst med methotrexat, ikke har tilstrækkelig virkning«.

Donahue KE, Gartlehner G, Jonas DE et al. Comparative effectiveness and harms of disease-modifying medications for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2008;148:124-34.

Interessekonflikter

Mikkel Østergaard har været konsulent/foredragsholder for og/eller modtaget støtte til forskning fra følgende medicinalfirmaer: Abbott, Amgen, Centocor, Genmab, GSK, Novartis, Novo, Roche, Schering-Plough og Wyeth.

Syrepumpehæmmere interagerer med antitrombotisk terapi

> J Am Coll Cardiol

Behandling med syrepumpehæmmer kan nedsætte virkningen af antitrombotisk terapi, konkluderer en prospektiv, dobbeltblindet og placebokontrolleret undersøgelse publiceret i Journal of the American College of Cardiology.

Martine Gilard, Brest University Hospital, Fran-krig, rekrutterede 124 patienter, som havde fået anlagt en koronarstent. Alle fik antitrombotisk behandling med acetylsalicylsyre (75 mg dagligt) samt clopidogrel (75 mg dagligt). De blev randomiseret til enten omeprazol (20 mg dagligt) eller placebo i syv dage.

Patienterne blev klassificeret som god eller dårlig responder, ved hjælp af platelet reactivity index (PRI). En PRI under 50% betyder, at patienten responderer dårligt til clopidogrel.

Ved randomiseringen lignede grupperne hinanden, men efter syv dages behandling var andelen af patienter, som havde en dårlig respons til clopidog-relbehandling, større i omeprazolgruppen (61% vs. 27%). Dette svarer til en cirka fire gange større risiko (odds-ratio 4,31). Ifølge forfatterne bliver syrepumpehæmmere tit ordineret som supplement til antitrombotisk terapi med henblik på at reducere risikoen for gastrointestinale blødninger. »Vi anbefaler, at man ikke systematisk supplerer den antitrombotiske behandling med syrepumpehæmmere, uden at der er en formel indikation for dette«, konkluderer de.

Peter Bytzer, Køge Sygehus, kommenterer: »Dette studie er hypotesegenererende, og de mulige kliniske konsekvenser er helt uafklarede. Syrehæmmende medicin bør fortsat ikke være et rutinemæssigt supplement til antitrombotisk behandling. Omvendt er det vigtigt, at patienter i særlig risiko (fx blødnings- og/eller ulcusanamnese) behandles med syrepumpehæmmer for at reducere forekomsten af gastrointestinal blødning under behandling med clopidogrel og acetylsalicylsyre«.

Gilard M, Arnaud B, Cornily J et al. Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated with aspirin. J Am Coll Cardiol 2008;51:256-60.

Interessekonflikter

Peter Bytzer har rådgivet, undervist for og modtaget forskningsstøtte fra firmaer, der fremstiller og sælger syrepumpehæmmere.

Sentinel node-biopsi ved brystkræft har højere falsk-negativ rate end hidtil antaget

> Ann Surg

Sentinel node (SN)-biopsi er en sikker metode til vurdering af brystkræft, men den falsk-negative rate kan være højere end hidtil antaget - op mod 17%. Dette konkluderer forfatterne bag en randomiseret multicenter undersøgelse publiceret i februar nummeret af Annals of Surgery.

Giorgio Zavagno, University of Padova, Italien, og kollegaer fra 18 italienske behandlingscentre allokerede mellem 1999 og 2004 749 brystkræftpatienter til to diagnostiske strategier: i den første gruppe fik kvinderne foretaget sentinel node-biopsi, som umiddelbart blev efterfulgt af aksildissektion; i den anden gruppe blev der foretaget sentinel no-de-biopsi og, hvis sentinel node-biopsien viste tegn på metastaser, blev der også foretaget aksildissektion.

I alt havde 189 ud af 662 kvinder (tilgængelige data) positive fund ved sentinel node-biopsi (28,5%). I gruppen, hvor aksildissektion altid blev foretaget, var der 18 patienter, som havde en negativ sentinel node-biopsi men positivt fund ved dissektionen. Da der i gruppen var 108 patienter, som havde et positiv fund ved aksildissektion, svarer dette til en falsk-negativ rate på 16,7% (18 ud af 108). Der var signifikant færre bivirkninger i gruppen, hvor dissektionen kun blev foretaget ved positiv sentinel node-biopsi. Der var ingen signifikant forskel på fem-års-overlevelse (89,9% i gruppen hvor dissektion altid blev foretaget vs. 87,6%, p = 0,77).

Anders Husted Madsen, Kirurgisk Afdeling P, Århus Universitetshospital, kommenterer: »Sentinel node-metoden er gennem de senere par år blevet indført i Danmark som standardmetode ved stadieinddeling af aksillen ved unifokal brystkræft, og Danish Breast Cancer Group gennemfører fortsat studier af metodens validitet i form af et multicenterstudie på patienter med multifokal mammacancer. Tidligere er der lavet et dansk valideringsstudie på patienter med unifokal mammacancer, hvor falsk-negativ-raten var 1,5%, men resultaterne i Zavagnos studie understreger vigtigheden af, at randomiserede undersøgelser tester metoden«.

Zavagno G, De Salvo GL, Scalco G et al. A randomized clinical trial on sentinel lymph node biopsy versus axillary lymph node dissection in breast cancer. Ann Surg 2008;247:207-13.