Medicinske nyheder

Defibrillator i hjemmet reducerer ikke mortalitet blandt højrisikopatienter

> N Engl J Med

Selvom de fleste pludselige hjertestop uden for hospitalet forekommer i hjemmet, kan det ikke betale sig at forsyne familier med risikopatienter med defibrillatorer, konkluderer en artikel publiceret i april på New England Journal of Medicines hjemmeside.

Gust Bardy og kollegaer, Seattle Institute for Cardiac Research, USA, rekrutterede 7.000 patienter, som havde et anteriort infarkt, og som ikke var kandidater til implanterbar kardioverterdefibrilla-tor (ICD). De var i gennemsnit 62 år gamle, og 17% var kvinder.

Patienter og pårørende i interventionsgruppen fik udleveret en defibrillator samt træning i, hvordan de skal reagere ved hjertestop. Kontrolpatienterne og deres pårørende fik træning i basal genoplivning.

Efter en treårs opfølgningsperiode var mortaliteten den samme i begge grupper: 6,4 hhv. 6,5%. Undergruppeanalyser viste heller ikke nogen forskel på mortalitet. Endvidere var mortaliteten af ikke-kardielle årsager, og som følge af hjertestop pga. af takyarytmi, den samme (38 hhv. 36%).

Ifølge forfatterne er mulige forklaringer på resultaterne bl.a. den lave mortalitet og den lave forekomst af hjertestop. Bo Løfgren, Hjertemedicinsk Afdeling, Århus Universitetshospital, Skejby, kommenterer: »Det er uvist, hvorvidt konklusionen på undersøgelsen ville være faldet ud til fordel for brug af defibrillator, hvis kontrolgruppen havde bestået af pårørende uden uddannelse i genoplivning. Til sammenligning med studiets kontrolgruppe, instrueres pårørende normalt ikke systematisk i genoplivning. Anskaffelse af defibrillator til risikopatienter synes ikke at være omkostningseffektivt. Oplysning og målrettet uddannelse af pårørende i genoplivning, samt befolkningen som helhed, er derimod et væsentligt indsatsområde til forbedring af den ringe overlevelse efter hjertestop uden for hospital«.

Interessekonflikter: Bo Løfgren har inden for de seneste fem år rådgivet Hjerteforeningen og Dansk Røde Kors i spørgsmål om genoplivning. Begge organisa-tioner udbyder undervisning i basal genoplivning.

Bardy GH, Lee KL, Mark DB et al. Home use of automated external defibrillators for sudden cardiac arrest. N Engl J Med 2008;358:1793-804.

Metaanalyse sammenligner kirurgiske teknikker ved pilonidalcyste

> BMJ

Risiko for recidiv af pilonidalcyste er lavere efter operation med åben end ved primær lukning i midtlinjen, men teknikkerne giver ingen forskel på sårinfektionsraterne. Der er derimod ingen forskel i risikoen for recidiv ved primær lukning lateralt for midtlinjen i forhold til åben behandling. Suturering i midtlinjen og åben behandling er forbundet med længere opheling end ved suturering lateralt.

Dette fremgår af en metaanalyse publiceret i april på BMJ's hjemmeside.

Iain McCallum og kollegaer, Aberdeen Royal Infirmary, identificerede 18 randomiserede undersøgelser, som vurderede kirurgisk behandling for pilonidalcyste hos patienter, der var mindst 14 år gamle. Undersøgelserne omfattede i alt 1.572 patienter.

Tolv af undersøgelserne sammenlignede åben versus lukket behandling. Der var signifikant kortere tid til opheling ved primær lukning end ved åben behandling. Åben teknik blev forbundet med færre recidiver i forhold til lukning i midtlinjen (relativ risiko 0,42).

Seks af undersøgelserne sammenlignede lukningsstedet (midtlinje vs. lateraliseret lukning). Midtlinjens suturering var forbundet med længere opheling (forskel på 5,4 dage), højere infektionsrater (relativ risiko 4,7) samt højere recidivrisiko (Peto odds ratio 4,95).

Der var ingen signifikant forskel mellem åben behandling og lateral lukning med hensyn til recidiv.

Anders Bertelsen, Kirurgisk Afdeling, Nordsjæl-lands Hospital i Hillerød, kommenterer: »Metaana-lysen bekræfter den observation, de fleste kirurger har gjort, at lukning i midtlinjen er forbundet med hyppige recidiver og sårkomplikationer. Der synes ikke at være evidens for øget recidiv ved lukning lateralt i forhold til åben behandling, men derimod giver lukning lateralt hurtigere opheling. Konsekvensen af metaanalysen er, at lukning i midtlinjen efter bred excision er at betragte som obsolet, og i stedet for bør der foretages lukning lateralt. Åben behandling er formentligt kun indiceret ved enkeltstående tilfælde.«

McCallum IJD, King PM, Bruce J. Healing by primary closure versus open healing after surgery for pilonidal sinus. BMJ 2008;336:868-71.

Nyt middel reducerer psoriasislæsioner hos halvdelen af patienterne

> Lancet

En ny calcineurinhæmmer er effektiv mod plaque- psoriasis uden betydelige risici for nefrotoksicitet - i hvert fald i de første 12 uger. Dette fremgår af en prospektiv, randomiseret og placebokontrolleret undersøgelse publiceret i april i The Lancet.

Den nye hæmmer, ISA247, er strukturelt relateret til ciclosporin.

Kim Papp og kollegaer, Probity Medical Research, Waterloo, Canada, allokerede 451 patienter til enten placebo eller ISA247 to gange dagligt i en af tre doseringer: 0,2 mg/kg, 0,3 mg/kg eller 0,4 mg/kg. Behandlingen var peroral. Patienterne havde haft sygdommen i mindst seks måneder og havde læsioner, som dækkede mindst 10% af hudoverfladen.

Efter 12 uger nåede 47% af de patienter, der var på den højeste dosis ISA247, en reduktion på 75% i psoriasis area and severity index (PASI75). Andelen af de patienter, som nåede dette effektmål efter behandling med 0,3 mg/kg, 0,2 mg/kg og placebo, var henholdsvis 25%, 16% og 4%. Syv patienter i højdosis-gruppen og en patient i mellemdosisgruppen havde milde til moderate reduktioner i den glomerulære filtrationshastighed.

Lars Iversen, Dermatologisk Afdeling, Århus Sygehus, kommenterer: »Psoriasis er en kronisk inflammatorisk hudsygdom, som ofte kræver vedvarende, langvarig behandling. En væsentlig begrænsning i brugen af de kendte calcineurinhæmmere ved psoriasis er nefrotoksicitet, som ofte opstår efter længere tids brug. I det aktuelle studie følges patienterne kun gennem 24 uger, hvorfor studier med en længere observationsperiode er nødvendige for at afgøre, om ISA247 vil få plads i den fremtidige behandling af psoriasis«.

Papp K, Bissonnette R, Rosoph L et al. Efficacy of ISA247 in plaque psoriasis. Lancet 2008;371:1337-42.

Rotavirusvaccine beskytter i mindst to år

> Lancet

Vaccinen RIX4414 mod rotavirus er effektiv i barnets to første leveår, konkluderer en randomiseret, kontrolleret og dobbeltblindet undersøgelse publiceret i april i The Lancet.

Alexandre Linhares, Instituto Evandro Chagas, Belem, Brasilien, og kollegaer fra ti latinamerikanske lande fulgte 15.000 børn, som blev allokeret til to doser af enten placebo eller vaccinen, da de var to og fire måneder gamle. Tidligere publicerede resultater havde allerede vist, at vaccinen er effektiv i barnets første 12 måneder. Ifølge forfatterne vedvarer den højeste incidens for rotavirusgastroenterit indtil toårsalderen.

Da børnene var cirka to år gamle, var der signifikant færre tilfælde af svær gastroenterit i vaccinationsgruppen end i placebogruppen (0,4% vs. 2,3%). Dette svarer til en effektivitet (efficacy), der varierer fra 78 til 82%, afhængig af serotypeanalysen.

Effektivitet mod indlæggelser, på grund af rotavirusgastroenterit og på grund af diaré, uanset årsag, var på 83% henholdsvis 39%.

Der blev ikke konstateret tilfælde af intestinal invagination i løbet af det andet år efter vaccinationerne.

Karsten Hjelt, Børneafdelingen, Glostrup Hospital, kommenterer: »Rotavirusinfektioner er den hyppigst forekommende årsag til akut gastroenterit hos småbørn i Danmark, hvor den er ,stamgæst` på børneafdelingerne hver vinter. Det forekommer meget sandsynligt, at begge vacciner i en dansk sammenhæng vil være særdeles effektive og i væsentlig grad reducere forekomsten af symptomgivende rotavirusgastroenterit, herunder også de alvorlige tilfælde der fører til indlæggelse. Efter min opfattelse burde rotavirusvaccination inkorporeres i det danske vaccinationsprogram! At vaccinerne er orale, er yderligere en fordel i det noget ,stikketunge` program«.

Interessekonflikter: Karsten Hjelt har holdt foredrag om rotavirusinfektion og -vaccination ved møde for læger afholdt af GSK i november 2007 samt undervist personale fra GSK en enkelt dag i 2007. Karsten Hjelt har fået undervisningshonorar for dette arbejde.

Linhares AC, Velázquez FR, Pérez-Schael I et al. Efficacy and safety of an oral live attenuated human rotavirus vaccine against rotavirus gastroenteritis during the first 2 years of life in Latin American infants. Lancet 2008;371:1181-9.