Medicinske nyheder

Kombinationsbehandling ved nedre urinvejsgener er bedre en monoterapi

> JAMA

Patienter med nedre urinvejsgener (LUTS), som ikke har gavn af monoterapi med tamsoluzin (en alfablokker) eller med tolterodin (antikolinergikum), kan have god effekt af en kombinationsbehandling med begge præparater. Dette fremgår af en prospektiv, dobbeltblindet undersøgelse publiceret i Journal of the American Medical Association i november.

Steven Kaplan fra Cornell Medical College i New York og kollegaer fra 95 centre i USA randomiserede 879 patienter til enten 4 mg tolterodin, 0,4 mg tamsoluzin, en kombination af disse to præparater eller placebo. Patienternes alder var i gennemsnit 62 år og havde LUTS på grund af overaktiv blære og benign prostatahyperplasi.

Efter 12 ugers behandling havde 80% af mændene i kombinationsgruppen en bedring, målt ved bl.a. patienternes selvvurdering og et prostatasymptomscoringssystem. Dette var signifikant mere end de 62% af mændene, der fik gavn af placebo. Blandt patienter i monoterapi med tamsulozin og tolterodin var der ingen signifikant forskel i forhold til placebogruppen (71% henholdsvis 65%).

Steen Walter, Urologisk Afdeling L, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Undersøgelsen er meget spændende og til glæde for mange patienter med overaktiv blære og obstruktiv vandlanding (prostatahypertrofi). I øjeblikket begynder man med en alfablokker i to til tre uger, inden der gives antikolinergika. Derved er risiko for retentio mindst og effekten størst.«

Kaplan SA, Roehrborn CG, Rovner ES et al. Tolterodine and Tamsulosin for treatment of men with lower urinary tract symptoms and overactive bladder. JAMA 2006;296:2319-28.

Intermitterende anti-hiv-terapi øger risiko for død

> N Engl J Med

Det er tidligere blevet foreslået, at intermitterende antiretroviralbehandling - i stedet for kontinuerlig behandling - reducerer bivirkninger hos hiv-smittede patienter. Et prospektivt studie publiceret i november i New England Journal of Medicine viser dog, at denne behandlingsmodalitet øger risikoen for død og opportunistiske infektioner.

Forskere fra 318 centre i 33 lande, herunder Danmark, randomiserede 5.472 deltagere til enten standard eller intermitterende behandling, hvor antiretroviral terapi først blev begyndt efter CD4+-tallet var under 250/mm3. Behandlingen varede, indtil tallet nåede 350/mm3.

Efter 16 måneder blev forsøget afbrudt, og patienterne i interventionsgruppen overgik til kontinuerlig behandling. Dette skete efter, at 120 personer døde eller fik opportunistiske infektioner (3,3 hændelser pr. 100 personår), mod 47 blandt patienterne i standard-behandling (1,3 hændelser pr. 100 personår). Dette svarer til en cirka to til tre gange større risiko hos personer i interventionsgruppen (hazard ratio 2,6).

Ifølge forfatterne skyldes den øgede risiko for død eller infektioner hovedsagelig det lavere CD4+-tal og højere hiv-niveau i plasmaet. Justering for CD4+-tallet og hiv-RNA-niveau reducerede hazard ratio fra 2,6 til 1,5.

Jan Gerstoft, Epidemiklinikken, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Der er tale om en stor og velgennemført undersøgelse, der føjer sig til rækken af artikler, der viser, at pause med den antivirale kombinationsbehandling rettet mod hiv er en dårlig ide. Beskeden er meget klar; men studiet vil ikke umiddelbart få indflydelse på behandlingen af danske patienter, idet kontinuerlig behandling hele tiden har været anbefalingen i Danmark. Helt i tråd med observationer fra den danske hiv-kohorte går det patienterne med vedvarende viral suppression godt; men vi har fortsat ikke fuld forståelse af, hvorfor pauserne er skadelige.«

The Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group. CD4+ count-guided interruption of antiretroviral treatment. N Engl J Med 2006;355:2283-96.

Jan Gerstoft har modtaget støtte fra Abbott, Roche, Bristol-Myers Squibb, Merk Sharp & Dohme, Pharmasia, GlaxoSmithKline, Swedish Orphan and Boehringer Ingelheim.

Vægttab hos børn reducerer intima-media-tykkelse i a. carotis

> Pediatrics

Vægttab hos børn fører ikke alene til en bedring i metaboliske markører men også til en reduktion i intima-media-tykkelse i arteria carotis, konkluderer et studie publiceret i december i Pediatrics.

Ifølge Rainer Wunsch fra University of Witten/Herdecke i Datteln, Tyskland, tyder resultaterne på, at tidlige aterosklerotiske forandringer er reversible. »Derfor kan interventioner (mhp. vægttab), hos overvægtige børn muligvis forebygge kardiovaskulære sygdomme senere i livet.«

I studiet indgik 56 overvægtige børn samt 10 kontroller. De overvægtige børn blev sat i et etårigt vægtreduktionsprogram. En række markører, herunder intima-media-tykkelse, blev målt før og efter interventionen. Signifikant vægttab blev defineret som reduktion i overvægt på mindst en halv standard deviation i body mass index (BMI).

Før interventionen havde de overvægtige børn signifikant tykkere intima-media-målinger samt et højere blodtryk.

Ud af de 56 børn opnåede 24 en signifikant vægtreduktion. Deres gennemsnitlige BMI faldt fra 24,6 til 22,4 kg/m2. Disse børn havde en signifikant reduktion i intima-media-tykkelse (0,10 mm), samt i systolisk og diastolisk blodtryk (7 henholdsvis 8 mmHg), insulinværdier (7mU/L), insulinresistensindeks (homeostasis model assessment, 1,6). Lipidprofilen var også signifikant bedre.

Blandt de 32 børn, som ikke tabte sig signifikant, var der ingen ændringer i intima-media-tykkelse eller i de øvrige markører, bortset fra insulinværdier og insulinresistens, som blev endnu højere.

Joes Ramsøe Jacobsen, Pædiatrisk Klinik I, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Resultaterne kan kun blive endnu et argument for, at samfundet/sundhedsvæsenet gør en indsats for at bremse og bekæmpe den efter sigende tiltagende fedme blandt børn, og de kan indgå i den forældreinformation, der skal motivere til en indsats for at affede overvægtige børn.«

Wunsch R, de Sousa G, Toschke AM et al. Intima-media thickness in obese children before and after weight loss. Pediatrics 2006;118;2334-40.

Google hjælper læger med at finde den rigtige diagnose

En enkel Google-søgning kan hjælpe læger med at komme til den korrekte diagnose i 58% af tilfældene - især hvis det drejer sig om sjældne sygdomme med unikke kombinationer af symptomer og kliniske fund. Dette konkluderer en artikel publiceret i november i British Medical Journal.

Hangwi Tank og Jennifer Ng fra Princess Alexandra Hospital i Brisbane, Australien, udvalgte tre til fem ord fra kasuistikker, som blev publiceret i New England Journal of Medicine i 2005. Søgeordene blev derefter brugt til Google-søgninger. Uden at kende de rigtige diagnoser, identificerede forfatterne derefter de tre mest sandsynlige diagnoser i søgningens resultater (de første fem sider med resultater).

I 15 ud af 26 tilfælde (58%) kunne forfatterne stille den korrekte diagnose. I nogle tilfælde gav Google-søgningen den korrekte diagnose, men forfatterne afviste den (f.eks. extrinsic allergisk alveolit).

Ifølge forfatterne er det mindre sandsynligt, at google-søgninger giver den rigtige diagnose, hvis en patient udfører den. »Vi tror, at Google-søgninger udført af en læge giver bedre res ultater.«

Frans Waldorff og Christian Hermann, Center for Sundhed og Samfund, Københavns Universitet, kommenterer: »Der er ikke tvivl om, at internetbaserede søgninger kan øge lægers vidensniveau omkring diagnosticering, udredning, visitering og drift.

I Danmark har vi glimrende offentlige internetbaserede databaser, der kan hjælpe lægen til at træffe beslutninger på et opdateret niveau f.eks. Institut for Rationel Farmakoterapi (www.IRF.dk) og Sundhed (www.sundhed.dk). Men det kræver stor omhu og kildekritik af lægen, præcis på samme måde som når man anvender medicinske databaser som pubmed (www.pubmed.com) eller Cochrane (www.cochrane.dk) som led i en klinisk beslutningstagning.

Tang H, Ng J H K. Googling for a diagnosisuse of Google as a diagnostic aid. BMJ 2006:333:1143-5.

FW og CH underviser på kurser vedr. rationelle beslutninger i almen praksis baseret på internetsøgninger.