Medicinske nyheder

Lokal og systemisk behandling er lige effektiv ved skuldersmerter> BMJ

Lokale steroidinjektioner er ikke bedre end systemisk steroid ved behandling af rotator cuff-artropati, konkluderes det i en randomiseret og dobbeltblindet undersøgelse publiceret i februar i British Medical Journal.

Førsteforfatteren Ole Ekeberg fra Universitetet i Oslo og kollegaer rekrutterede 106 patienter, som havde haft rotator cuff-symptomer i mindst tre måneder.

Patienterne blev randomiseret til enten lokalbehandling (ultralydvejledte steroid- og lidocaininjek-tioner i bursa subacromialis samt lidocaininjektioner i glutealregionen) eller systemisk behandling (steroid- og lidocaininjektioner i glutealregionen og ultralydvejledte lidocaininjektioner i bursa subacromialis). Efter seks uger var der ingen statistisk signifikant forskel på bedring i symptomer (smerter og dysfunktion) mellem grupperne (p = 0,32). De patienter, der fik lokalbehandling, havde dog en lille, men statistisk signifikant fordel på to sekundære effektmål. Forfatterne vurderede ikke denne fordel som værende klinisk signifikant.

Michael Rindom Krogsgaard, Ortopædkirurgisk Afdeling, Bispebjerg Hospital, kommenterer: »De læger, som anvender lokalinjektion af binyrebarkhormon subakromielt ved impingement, er næppe i tvivl om, at det kan have en eklatant effekt, og det bekræftes også i dette studie, men effekten var kun lidt bedre end effekten af intramuskulær - altså systemisk - kortikosteroidinjektion. Der er dog næppe nogen fordel heller ikke af teknisk art ved at give steroid systemisk frem for lokalt«.

Ekeberg OM, Bautz-Holter E, Tveita EK et al. Subacromial ultrasound guided or systemic steroid injection for rotator cuff disease. BMJ 2009;338:a3112.

Kombination af monoklonale antistoffer kan være skadelig ved kolorektal cancer
> N Engl J Med

Kombinationshandling med de monoklonale antistoffer cetuximab og bevazicumab og kemoterapi er ikke kun ineffektivt - det fører også til en kortere progressionsfri overlevelse hos patienter med metastatisk kolorektal cancer.

Dette fremgår af en randomiseret og åben undersøgelse publiceret i februar i New England Journal of Medicine.

Ifølge førsteforfatteren Jolien Tol fra Radboud University Nijmegen Medical Center i Holland inkluderer behandling af disse patienter både brug af kemoterapi og det monoklonale antistof bevacizumab, som har en virkning mod angiogenese.

Resultaterne af prækliniske studier og ikkerandomiserede undersøgelser har peget på, at cetuximab, som påvirker cellernes metabolisme, sammen med bevacizumab og kemoterapi kunne have en gunstig effekt hos disse patienter.

I studiet indgik der 755 patienter med ubehandlet metastatisk kolorektal cancer. De blev randomiseret til enten en gruppe, der blev behandlet med kemoterapi og bevacizumab, eller en gruppe, der fik kemoterapi, bevacizumab og ugentlige behandlinger med cetuximab. Der var ikke en gruppe, der blev behandlet med kemoterapi og cetuximab alene.

Efter 23 måneders opfølgning var den gennemsnitlige progressionsfrie overlevelse signifikant kortere i gruppen, der fik kombineret antistofbehandling (9,4 vs. 10,7 måneder). Scoringssystemer viste endvidere ringere livskvalitet blandt patienterne i denne gruppe.

Benny Vittrup Jensen, Onkologisk Afdeling, Herlev Hospital, kommenterer: »En næsten tilsvarende undersøgelse er offentliggjort i februarnummeret af J Clin Oncol, hvor kombinationen af kemoterapi og bevacizumab og panitumumab giver stort set samme dårlige resultat.

Begge undersøgelser maner til forsigtighed ved kombination af de nye biologiske lægemidler. De konkluderer samstemmende, at kombinationen af kemoterapi og både bevacizumab og enten cetuximab eller panitumumab ikke kan anbefales til patienter med metastatisk kolorektal cancer.

Når en biologisk behandling i kombination med kemoterapi er gavnlig for patienten er kombinationen af to biologiske stoffer ikke nødvendigvis bedre«.

Interessekonflikter: Benny Vittrup Jensen sidder i advisory board for både Merck-Serono og Roche.

Tol J, Koopman M, Cats A et al. Chemotherapy, bevacizumab, and cetuximab in metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2009;360:563-72.

Hecht JR, Mitchell E, Chidiac T et al. A randomised phase IIIB trial of chemotherapy, bevacizumab, and panitumumab compared with chemotherapy and bevacizumab alone for metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2009;27:672-80.

Billeddiagnostiske undersøgelser hjælper ikke patienter med lændesmerter
> Lancet

Man bør ikke rutinemæssigt bestille billeddiagnostiske undersøgelser af columna lumbalis til patienter med akutte eller subakutte lændesmerter, hvor der ikke er mistanke om, at smerterne er forårsaget af en alvorlig sygdom.

Det konkluderer forfatterne til en metaanalyse publiceret i februar i Lancet.

Ifølge førsteforfatteren Roger Chou fra Oregon Health and Science University i Portland anbefaler man i veletablerede retningslinjer, at man ikke ordinerer billeddiagnostiske undersøgelser i den første måned af en episode af akutte lændesmerter - så længe der ikke er mistanke om f.eks. cancer, infek-tioner eller cauda equina syndrom.

»Men nogle klinikere ordinerer stadigvæk og rutinemæssigt undersøgelserne«, skriver han.

I metaanalysen indgik seks randomiserede studier, hvor man sammenlignede strategier med eller uden røntgenundersøgelser, computertomografi eller magnetisk resonans-skanninger tidligt i udredningsprogrammet. Studierne omfattede i alt 1.804 patienter. Forfatterne fandt ingen signifikant forskel mellem grupperne i smertevurderinger efter tre måneder (standardiseret gennemsnitsdifferens 0,19, konfidens-interval (KI): - 0,01 til 0,39). Der var heller ikke nogen forskel på funktionsniveau (standardiseret gennemsnitsdifferens 0,01, KI: - 0,29 til 0,50).

Efter 6-12 måneder var der stadig ingen signifikant forskel på effektmålene.

Claus Manniche, Rygcenter Fyn, Sygehus Fyn, kommenterer: »De centrale artikler i arbejdet er publiceret i årene 1987-2005, dvs. med brug af skannere fra en teknologisk fortid. Den registrerede »lave« nytteværdi af billeddiagnostik, skal ses i lyset af, at resultatet af den enkelte billedundersøgelse ikke har ført til relevant patientfeedback i de fleste af metaanalysens studier, dvs. at man foretager en paraklinisk undersøgelse, som herefter straks gemmes ned i skrivebordsskuffen, uden at relevant information tilflyder patienten, hvorefter man »måler«, om patienten efterfølgende har fået en »bedre« ryg.

Metaanalysen må tages med et gran salt og vil næppe opnå nævneværdig indflydelse i Danmark på brugen af parakliniske undersøgelser ved »ondt i ryggen««.

Chou R, Fu R, Carrino JA et al. Imaging strategies for low-back pain. Lancet 2009;373:463-72.

Profylaktiske antibiotika bør gives både peroralt og intravenøst
> Cochrane Database Syst Rev

Profylaktisk antibiotikabehandling bør gives i enkelte perorale og intravenøse doser før en kolorektal kirurgi. Det er en af konklusionerne på et Cochrane-review publiceret i den seneste udgave af Cochrane Database of Systematic Reviews.

Førsteforfatteren Richard Nels on fra Northern General Hospital i Sheffield, Storbritannien, og kollegaer identificerede 182 randomiserede undersøgelser, hvor man vurderede 50 forskellige antibiotika hos 31.000 patienter. Undersøgelserne inkluderede både elektive og akutte operationer.

Der var ingen statistisk signifikant forskel på raten af postoperativ sårinfektion mellem de patienter, der fik én dosis, og dem, der fik multiple doser antibiotika (relativ risiko 1,17; konfidensinterval: 0,67-2,05).

Tilføjelse af antibiotika, som dækker aerobe hhv. anaerobe bakterier, til den påtænkte behandling reducerer raterne af sårinfektion signifikant (relativ risiko: 0,41 hhv. 0,55).

Intravenøs behandling forudgået af peroral antibiotika ved tarmdekontaminering reducerer ligeledes raterne i forhold til peroral eller intravenøs behandling alene (relativ risiko: 0,34 hhv. 0,55).

»Antibiotika, der dækker både aerobe og anaerobe bakterier, bør gives præoperativt både peroralt og intravenøst«, konkluderer forfatterne. »Dette medfører en reduktion i sårinfektion på mindst 75%«.

Niels Frimodt-Møller, Statens Serum Institut, kommenterer: »Cochraneanalysens resultater passer godt med de anbefalinger, der gives i Danmark, nemlig antibiotika, som dækker anaerobe og aerobe tarmbakterier, givet intravenøst en halv til en time før incision og kun én gang. Fravær af anbefalede valg af antibiotika er vigtigt, for dette kan forhåbentlig reducere forbruget af cefalosporiner, specielt cefuroxim. Kombinationen af gentamicin og metronidazol synes stadig at være et fornuftigt valg.

Værdien af præoperativ peroral tarmdekontaminering sammen med præoperative intravenøs antibiotikaprofylakse er ikke fuldt afklaret«.

Nelson RL, Glenny AM, Song F. Antimicrobial prophylaxis for colorectal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;CD001181.