Medicinske nyheder

Vaccinen mod angiotensin II sænker blodtrykket> Lancet

En vaccine mod angiotensin II kan blive en sikker og effektiv måde at sænke blodtrykket på, konkluderer en randomiseret, placebokontrolleret og dobbeltblindet undersøgelse publiceret i marts i The Lancet.

Ifølge Alain Tissot, Cytos Biotechnology, Zurich-Schlieren, Schweiz, er vaccinen CYT006-AngQb dannet af angiotensin II koblet til rekombinante viruslignende partikler.

Det primære effektmål i denne fase IIa- klinisk undersøgelse var at vurdere vaccinens sikkerhed.

I alt blev 72 voksne patienter randomiseret til enten placebo, 100 eller 300 g CYT006-AngQb subkutant ved studiestart samt efter fire og 12 uger. Patienterne havde mild til moderat hypertension (140-179/90-109 mmHg).

Efter 14 uger havde de patienter, der fik den høje dosis vaccination, et signifikant lavere systolisk tryk i dagtid i forhold til dem, der fik placebo (- 9,0 mmHg) og et ikkesignifikant fald i det diastoliske tryk (- 4,0 mmHg, p = 0,064). Faldet var mest udtalt i morgentimerne. Der var ikke noget signifikant fald blandt de patienter, der fik den lave dosis.

Der var ingen alvorlige bivirkninger, som kunne tilskrives behandlingen.

Anne-Lise Kamper, Nefrologisk Klinik P, Rigshospitalet, kommenterer: »Dette fase IIa-studie er meget interessant. Det er dog endnu uvist, om vaccinen bliver et antihypertensivt behandlingstilbud. Det må bl.a. afklares, om angiotensin II-antistoffets lange halveringstid på 17 uger kan være et problem ved udvikling af akut sygdom som f.eks. dehydrering, hvor antihypertensiv behandling ofte pauseres, og om der kan udvikles autoimmunsygdom.«

Tissot AC, Maurer P, Nussberger J et al. Effect of immunisation against angiotensin II with CYT006-AngQb on ambulatory blood pressure. Lancet 2008;371:821-7.

Tarmudrensning med natriumfosfat korreleres med kronisk nyrepåvirkning
> Arch Intern Med

Peroral natriumfosfatmikstur til udrensning af tarmen før koloskopi bør ikke anvendes hos ældre, konkluderer forfatterne til en artikel publiceret i martsudgaven af Archives of Internal Medicine.

Anand Khurana fra Texas A&M University i Temple, USA, undersøgte retrospektivt data fra 286 patienter, som fik gennemført en koloskopi mellem 1998 og 2005. Patienterne var i gennemsnit 68 år, og havde alle normale kreatininkoncentrationer og blev udrenset med en peroral natriumfosfatmikstur. En gruppe med 125 aldersmatchede patienter blev selekteret som kontrolgruppe.

Blandt de koloskoperede patienter var den gennemsnitlige glomerulære filtrationshastighed før udrensningen 79 ml/min/1,73 m2 legemsoverflade. Seks måneder senere var filtrationshastigheden faldet til 73 ml/min/1,73 m2. Filtrationshastigheden blandt kontrolpatienterne var derimod uændret efter seks måneder.

En lineær regressionsanalyse viste, at diabetes og brug af ACE-hæmmere og/eller angiotensin II-antagonister var korreleret med faldet i den glomerulære filtrationshastighed hos de patienter, der blev udrenset med natriumfosfatmikstur forud for koloskopi.

Ole Haagen Nielsen, Gastroenheden, Herlev Hospital, kommenterer: »Om end der altid kan fremsættes kritik af retrospektive studier, hvor uidentificerede faktorer kan influere på resultaterne, så virker den i dette studie påviste nefrotoksicitet alarmerende. Jeg tvivler på, at gastroenterologer generelt tænker på selve udrensningsproceduren, når de ordinerer en elektiv kolonoskopi, men på baggrund af disse resultater bør standardproceduren for kolonoskopiudrensning ændres til eksempelvis brug af polyætylenglykol (PEG)-produkter. Under alle omstændigheder bør risikoen for en varig nyreskade som følge af en banal kolonoskopiudrensning blive elimineret, og man kan kun gisne om, at dette måske er en betydende men også underdiagnosticeret årsag til kronisk nyrepåvirkning blandt denne patientpopulation.

Hvis man i enkeltstående situationer skulle finde indikation for brugen af natriumfosfatprodukter, bør patienterne under alle omstændigheder orienteres om disse fordele og ulemper«.

Khurana A, McLean L, Atkinson S et al. The effect of oral sodium phosphate drug products on renal function in adults undergoing bowel endoscopy. Arch Intern Med 2008;168:593-7.

Antidiuretisk hormon reducerer ikke mortalitet ved septisk shock
> N Engl J Med

Adjuverende terapi med antidiuretisk hormon øger ikke overlevelsen hos patienter med septisk shock, konkluderer en randomiseret, kontrolleret og dobbeltblindet undersøgelse publiceret i New England Journal of Medicine.

»Antidiuretisk hormon er tit anvendt som adjuverende behandling til katekolaminerne ved behandlings-refraktær septisk shock, men behandlingen har en uvis effekt på mortaliteten«, skriver førsteforfatteren James Russel, St. Paul's Hospital, Vancouver, Canada.

Sammen med kollegaer fra Vasopressin and Septic Shock Trial (VASST) randomiserede forfatteren 778 patienter med septisk shock til enten antidiuretisk lavdosishormon-behandling (0,01-0,03 U/min.) eller noradrenalin (5-15 g/min.). Patienterne fik i forvejen konventionel behandling, herunder noradrenalin (mindst 5 g/min.).

Efter 28 dage var der ingen forskel på mortalitetsraterne grupperne imellem (35,4% i antidiuretisk hormon-gruppen vs. 39,3% i noradrenalin gruppen). Der var heller ikke nogen forskel på mortaliteten efter 90 dage. Forskerne fandt ingen forskel på raterne af alvorlige bivirkninger mellem grupperne.

Else Tønnesen, Anæstesiologisk-intensiv Afdeling N, Århus Sygehus, kommenterer: »En række behandlinger af svær sepsis eller septisk shock er baseret på manglende eller lav grad af evidens. Det gælder også brug af vasopressin til kritisk syge patienter.

Dette studie er i modsætning til en række forudgående studier powered til at vise effekt på mortalitet, som man roligt kan betegne som den absolut mest relevante parameter for outcome hos patienter med en mortalitet mellem 35 og 40%.

Vasopressin er dog næppe dømt ude af behandling af patienter med septisk shock. Der er fortsat uafklarede spørgsmål vedrørende dosis, timing af behandlingen m.m.«

Russell JA, Walley KR, Singer J et al. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med 2008;358:877-87.

Metaanalyse giver overblik over effektive behandlinger mod urininkontinens
> Ann Intern Med

Bækkenbundsøvelser kombineret med blæretræning er effektive mod urininkontinens hos kvinder, ligesom de antikolinerge præparater tolterodin og oxybutynin. Duloxetin er mindre effektivt, mens andre ikkekirurgiske behandlingsmodaliteter er associeret med inkonsistent eller ligefrem negativ virkning på inkontinensen. Dette konkluderer en systematisk gennemgang og metaanalyse publiceret i marts på Annals of Internal Medicines hjemmeside.

Tatyana Shamliyan og kollegaer, University of Minnesota, identificerede 96 randomiserede, kontrollerede kliniske undersøgelser samt tre systematiske litteraturgennemgange.

Bækkenbundsøvelser var, sammen med blæretræning, effektive til at få inkontinensen til at remittere, i forhold til standardpleje (risikoforskel 0,13). Bækkenbundsøvelser alene havde inkonsistente resultater.

Elektrostimulation var ikke ef fektiv. Hormonbehandling øgede inkontinensraterne.

Adrenerge præparater havde ingen virkning i forhold til placebo.

De antikolinerge præparater tolterodin og oxybutynin havde signifikant højere remissionsrater i forhold til placebo (risikoforskel på 0,18). Duloxetin var associeret med højere bedringsrater (risikoforskel på 0,11), men ikke med remissionsrater.

Peter Klarskov, Urologisk Afdeling, Herlev Hospital, kommenterer: »Bækkenbundstræning kan bedre alle former for kvindelig inkontinens. Blæretræning er til pollakisuri og urge-inkontinens, og kan med fordel kombineres med biofeedback, bækkenbundstræning og/eller antikolinergika. Hos kvinder med idiopatisk ætiologi er træning mere effektiv end farmaka. Ved neurologisk eller organisk årsag hjælper blæretræning ikke. Træningen forudsætter engagement hos patienten og er ressourcekrævende. Farmakologisk behandling kan give statistisk signifikant behandlingsgevinst, men klinisk er gevinsten oftest beskeden. Resultaterne kan i en vis grad optimeres ved individuel dosistitrering. Antikolinergika hjælper kun ved ægte pollakisuri og urge-inkontinens med små vandladningsportioner. Det er umuligt at skelne mellem små portioner og hyppig vandladning som følge af stor diurese uden brug af vandladningsskema.«

Shamliyan TA, Kane RL, Wyman J et al. Systematic review: randomized, controlled trials of nonsurgical treatments for urinary incontinence in women. Ann Intern Med 2008;148:459-73.