Medicinske nyheder

K-vitamin reducerer det internationale normaliserede ratio, men ikke blødninger

> Ann Intern Med

K-vitamin reducerer det internationale normaliserede ratio (INR) hos patienter, der er i warfarinbehandling og har et for højt INR-niveau, men det nedsætter ikke risikoen for blødninger. Det konkluderes der i en randomiseret, placebokontrolleret og dobbeltblindet undersøgelse publiceret i marts i Annals of Internal Medicine.

Mark Crowther fra McMaster University i Hamilton, Canada, og kollegaer rekrutterede fra 14 centre i Canada, USA og Italien 724 patienter til undersøgelsen. Patienterne havde et INR på 4,5-10, og ingen havde blødninger ved studiestart. De blev randomiseret til enten en kapsel placebo eller peroral K-vitamin (1,25 mg). Alle fik deres warfarinbehandling pauseret.

Dagen efter randomiseringen havde de patienter, som fik K-vitamin, en reduktion i INR på 2,8 mod 1,4 hos kontrolpatienterne.

Der var ingen statistisk signifikant forskel grupperne imellem på andelen af patienter, som fik mindst en blødning (15,8% i K-vitamin-gruppen vs. 16,3% i placebogruppen). Der var ligeledes ingen forskel på raterne af tromboembolisme (1,1% hhv. 0,8%).

Jørn Dalsgaard Nielsen, Trombosecentret, Gentofte Hospital, kommenterer: »Det er en svaghed ved undersøgelsen, at to tredjedele af patienterne havde INR £ 6,0. Til ikkeblødende patienter giver vi normalt kun K-vitamin, hvis INR er 7,0.

Det er i flere undersøgelser påvist, at kun hyppigheden af major bleeding kan opgøres entydigt, og i gruppen af patienter med INR i intervallet 8,1-10,0 fik en ud af 52 (5%) major bleeding. Det er en relativt høj risiko for alvorlig blødning, men der var for få patienter i denne risikogruppe, til at man kan vurdere, om behandling med K-vitamin ville kunne reducere risikoen«.

Crowther MA, Ageno W, Garcia D et al. Oral vitamin K versus placebo to correct excessive anticoagulation in patients receiving warfarin. Ann Intern Med 2009;150:293-300.

Gentamicin bør ikke kombineres med penicillin mod endokarditis

> Clin Infect Dis

Man bør ikke tilføje gentamicin til den antibiotiske behandling af patienter med infektiøs endokarditis, da kombinationen med penicillin eller vancomycin er nefrotoksisk. Dette konkluderes i en artikel publiceret i marts i Clinical Infectious Diseases.

Sara Cosgrove fra Johns Hopkins University i Baltimore analyserede data fra en randomiseret undersøgelse, hvor patienter med endokarditis på native klapper og Staphylococcus aureus bakteriæmi blev allokeret til enten daptomycin eller konventionel behandling med gentamicin og enten penicillin eller vancomycin (studiet viste, at daptomycin ikke er mindre effektiv end den konventionelle behandling).

Af de patienter, der fik daptomycin, havde 8% en klinisk signifikant reduktion i kreatinin-clearance (til under 50 ml/min eller reduktion 10 ml/min) mod 22% af de patienter, der fik gentamicin og vancomycin, og 25% af de patienter, der fik gentamicin og penicillin.

I forhold til dem, der ikke fik gentamicin, havde signifikant flere af de patienter, som fik gentamicin, en reduktion i kreatinin-clearance (22% vs. 8%).

Ud over gentamicinbehandling var høj alder (> 65 år) en prædiktor for reduktion i kreatinin-clearance.

Jens K. Møller, Klinisk-Mikrobiologisk afdeling, Århus Universitetshospital, Skejby, kommenterer: »Begrundelsen for at kombinere et betalaktamantibiotikum og gentamicin ved S. aureus-endokarditis er baseret på dyreeksperimentelle forsøg og et par ældre kliniske studier. I et stort dansk endokarditismateriale fandt man også her en nefrotoksisk effekt af gentamicin hos endokarditispatienter som funktion af behandlingsvarighed (0,5% estimeret endogen kreatinin-clearance-reduktion pr. behandlingsdag), men disse forfattere konstaterede, at de gentamicinbehandlede patienter havde signifikant lavere mortalitet end de ikkegentamicinbehandlede.

Konklusion: Behovet for at kombinere med gentamicin i behandlingen af S. aureus-endokarditis kan overvejes, men gentamicin bør ikke generelt fjernes som supplerende behandling af infektiøs endokarditis af anden ætiologi«.

Cosgrove SE, Vigliani GA, Campion M et al. Initial low-dose gentamicin for Staphylococcus aureus bacteremia and endocarditis is nephrotoxic. Clin Infect Dis 2009;48:713-21.

Besværlige patientkontakter opleves oftest af yngre og kvindelige læger

> Arch Intern Med

Kvindelige og yngre læger, der arbejder i primærsektoren, oplever flere besværlige patientsamtaler end deres mandlige og ældre kollegaer - i hvert fald i USA. Dette fremgår af en artikel publiceret i februar i Archives of Internal Medicine.

Perry An fra Newton Wellesley Hospital i Newton, USA, analyserede data fra en spørgeskemaundersøgelse blandt 449 praktiserende læger og internmedicinere fra primærsektoren i fem regioner i USA. Lægerne var i gennemsnit 43 år gamle, og 44% var kvinder.

Den almindeligst forekommende udfordring, som lægerne oplevede, var, når patienterne insisterede på at få ordineret et unødvendigt lægemiddel (oplevet »hyppigt« af 37% af alle læger). Andre belastende situationer inkluderede urealistiske forventninger, persisterende klager på trods af den bedste behandling og mangel på respekt.

I den gruppe af læger (27%), som oplevede flest besværlige situationer, var halvdelen kvinder (50,4%), og gennemsnitsalderen var 41 år. Modsat var kun 27% kvinder, og gennemsnitsalderen var 46 år i gruppen af læger (10%), som kun oplevede få besværlige situationer. Lægerne i den første gruppe havde en 12 gange større risiko for at være udbrændte (odds ratio: 12,2) end de læger, der oplevede få besværlige situationer.

Arbejdstiden (fuldt/delvist beskæftiget) påvirkede ikke opfattelsen af, om man havde mange eller få besværlige patientkontakter.

Jakob Kragstrup, Forskningsenheden for Almen Praksis, Odense, kommenterer: »Heart sink patients og besværlige konsultationer kendes af alle læger. Den amerikanske undersøgelse bekræfter tidligere studier, også fra Europa, og sætter fokus på sammenhængen med »udbrændthed« blandt læger.

I den forbindelse gør forfatterne selv opmærksom på, at det kan være svært at tolke, hvad der er årsag og virkning. Det er imidlertid påfaldende, at unge læger er overrepræsenteret i gruppen, som oftest oplever besværlige kontakter. Der kan være brug for øget efteruddannelse, som omfatter strategier til at håndtere besværlige kontakter, f.eks. at signalere lydhørhed og empati, samtidigt med at kommunikationen fra lægen bliver mere direkte«.

An PG, Rabatin JS, Manwell LB et al. Burden of difficult encounters in primary care. Arch Intern Med 2009;169:410-4.

Benzodiazepiner og psykoterapi alene og i kombination er lige effektivt mod panikangst

> Cochrane Database Syst Rev

Behandling af panikangst med benzodiazepiner i kombination med psykoterapi er stort set lige så effektivt som behandling med enten benzodiazepiner eller psykoterapi alene. Dataene er dog baseret på et begrænset antal patienter.

Dette fremgår af et Cochrane-review publiceret i den seneste udgave af Cochrane Database of Systematic Reviews.

Norio Watanabe fra Nagoya City University i Japan og kollegaer undersøgte tre randomiserede studier, hvor man sammenlignede kombinationsbehandling med mono terapi til behandling af panikangst. Psykoterapiinterventionerne varede fra 12 til 16 uger, og patienterne blev fulgt i op til 12 måneder. Undersøgelserne omfattede i alt 243 patienter.

Der var ingen statistisk signifikant forskel på effekten af kombinationsterapi og psykoterapi (relativ risiko: 0,78; konfidensinterval (KI): 0,45-1,35). I forhold til benzodiazepinbehandling alene var der dog en marginal statistisk fordel ved kombinationsterapien (relativ risiko: 3,39; KI: 1,03-11,21; p = 0,05), men forskellen forsvandt efter syv måneder.

Forfatterne konkluderer, at der er behov for flere randomiserede undersøgelser for at kunne anbefale evidensbaserede behandlinger.

Jakob Ulrichsen, Psykiatrisk Center Gentofte, kommenterer: »Undersøgelsen har begrænset relevans for danske klinikere. Dels er behandling med benzodiazepiner - fraset i opstartfasen af behandling med selektive serotoningenoptagelseshæmmere - obsolet, dels er der desværre relativt få klinikker -både offentlige og private - hvor der tilbydes kognitiv adfærdsterapi af en rimelig kvalitet til patienter med panikangst«.

Watanabe N, Churchill R, Furukawa TA. Combined psychotherapy plus benzodiazepines for panic disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;CD005335.