Medicinske nyheder

Studier peger på de bedste antiepileptiske præparater

> Lancet

Lamotrigin - og ikke carbamazepin - bør være førstevalgspræparat hos patienter med nydiagnosticeret partiel epilepsi. Til gengæld bør valproat fortsat være førstevalgsbehandling hos de fleste patienter med generaliseret og uklassificeret epilepsi.

Dette konkluderer to randomiserede og ikkeblindede studier publiceret i marts i Lancet [1, 2]. Studierne blev gennemført i Storbritannien af den samme gruppe forskere i tidsrummet fra 1999 med opfølgning op til 2006. Det primære effektmål i studierne var tid til behandlingssvigt og tid til en 12-måneders-remission.

I den første undersøgelse indgik 1.721 patienter. De blev randomiseret til carbamazepin, gabapentin, lamotrigin, oxcarbazepin eller topiramat. I forhold til carbamazepin var lamotrigin bedre med hensyn til tid til behandlingssvigt (hazard ratio 0,78). Lamotrigin var også bedre end gabapentin (hazard ratio 0,65) og topiramat (0,64). Der var ingen signifikant forskel over for oxcarbazepin (1,15). Endvidere var lamotrigin mindst lige så effektiv som carbamazepin til at nå en 12-måneders-remission.

I det andet studie indgik 716 patienter med generaliserede anfald, hvor valproat ville være førstevalgs-præparat. De blev randomiseret til enten valproat, lamotrigin eller topiramat.

Valproat var bedre end topiramat (hazard ratio 1,57), når man målte tid til behandlingssvigt, men der var ingen signifikant forskel i forhold til lamotrigin. I forhold til at nå en 12-måneders-remissionsperiode var valproat dog bedre end lamotrigin (hazard ratio 0,76).

Christian Pilebæk Hansen, Epilepsihospitalet i Dianalund, kommenterer: »Hovedresultaterne af undersøgelserne er i overensstemmelse med praksis på Epilepsihospitalet i Dianalund, hvor lamotrigin er det absolut hyppigst anvendte antiepileptikum og førstevalgspræparat ved lokalisationsrelateret epilepsi. Valproat anvendes også meget hyppigt og er førstevalgspræparat hos mange patienter med generaliseret epilepsi.«

Marson AG, Al-Kharusi AM, Alwaidh M et al. The SANAD study of effectiveness of carbamazepine, gabapentin, lamotrigine, oxcarbazepine, or topiramate for treatment of partial epilepsy. Lancet 2007;369:1000-15.

Marson AG, Al-Kharusi AM, Alwaidh M et al. The SANAD study of effectiveness of valproate, lamotrigine, or topiramate for generalised and unclassifiable epilepsy. Lancet 2007;369:1000-15.

Infarkt har højere mortalitet i weekenden end på hverdage

> N Engl J Med

Patienter, der får et akut myokardieinfarkt (AMI) i weekenden, har dårligere chancer for at få foretaget invasive procedurer og har en højere mortalitet allerede dagen efter infarktet - i hvert fald i den amerikanske delstat New Jersey. Dette fremgår af en retrospektiv undersøgelse publiceret i marts i New England Journal of Medicine.

Førsteforfatteren William Kostis fra Robert Wood Johnson Medical School i New Jersey, analyserede data fra 230.000 patienter, som blev indlagt mellem 1987 og 2002 på grund af et førstegangs-AMI.

De patienter, som blev indlagt i weekenden, havde en dårligere chance for at få foretaget en kateterisering, perkutan koronar intervention eller bypassoperation end dem, der blev indlagt på en hverdag. Odds ratio varierede fra procedure til procedure, men chancen for eksempelvis en kateterisering var halveret (odds ratio 0,52).

Mortalitetsanalysen blev opdelt i perioder. Blandt de cirka 60.000 patienter, som blev indlagt mellem 1999 og 2002, var mortaliteten dagen efter indlæggelsen højere blandt weekendpatienterne (3,3 vs. 2,7%). Den forhøjede mortalitet forblev højere efter 30 dage (12,9 vs. 12,0%) og efter et år (et procent points forskel).

Torsten Toftegård Nielsen, Hjertemedicinsk Afdeling B, Skejby Sygehus, kommenterer: »Undersøgelsen er baseret på ældre data før implementeringen af primær PCI, og subakut invasiv behandling af infarktpatienter blev udbredt herhjemme og i USA. Trods dette dokumenterer arbejdet, at ens tilgængelighed af invasiv behandling i weekender og på hverdage er afgørende. Selv om der ikke foreligger tilsvarende danske opgørelser, er vor organisation med centralisering af den akutte invasive behandling af infarktpatienter til fem landsdelscentre med stort volumen uden rimelig tvivl en styrke i denne sammenhæng.

Kostis WJ, Demissie K, Marcella SW et al. Weekend versus Weekday Admission and Mortality from Myocardial Infarction. N Engl J Med 2007;356:1099-109.

Enoxaparin er bedre til at forebygge venøs tromboembolisme efter apopleksi end ufraktioneret heparin

> Lancet

Enoxaparin er bedre end ufraktioneret heparin med hensyn til at forebygge venøs tromboembolisme hos patienter med akut iskæmisk apopleksi - risikoen for tromboemboliske komplikationer i de efterfølgende tre måneder er cirka 40% mindre.

Dette konkluderer en prospektiv, randomiseret undersøgelse publiceret i april i Lancet.

Førsteforfatteren David Sherman fra University of Texas randomiserede sammen med kollegaer i USA, Italien, Australien, Brasilien og Canada, 666 apopleksipatienter til 40 mg enoxaparin en gang dagligt og 669 patienter til 5.000 U ufraktioneret heparin to gange dagligt i ti dage. Alle patienterne havde brug for støtte til at gå.

Det primære kombinerede endepunkt var dyb venøs trombose (med eller uden symptomer) eller lungeemboli (fatal eller nonfatal).

Risikoen for tromboembolisme var mindre i enoxaparin-gruppen (10 vs. 18%). Risikoreduktionen var især større ved dyb venøs trombose (der var ingen statistisk signifikant forskel i risikoen for lungeemboli).

Risikoen for intrakraniel hæmoragi var den samme i begge grupper (1%).

Patienterne i enoxaparingruppen havde dog en højere risiko for ekstrakranielle blødninger (1% vs. 0, især gastrointestinale).

Gudrun Boysen, Neurologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital, kommenterer: »I studiet var hverken dødelighed efter to uger eller tre måneder forskellig i de to grupper. Heller ikke forekomsten af intracerebral blødning på 1% i begge grupper. Der var dog en ikkesignifikant tendens til færre lungeembolier i gruppen af lavmolekylært heparin (LMWH). Funktionsniveauet efter tre måneder er ikke omtalt. Vi kan derfor ikke vide, om det reelt har nogen klinisk betydning, om man vælger det ene eller det andet. Det er klinisk praksis de fleste steder herhjemme kun at anvende profylaktisk heparin til patienter med udtalt benparese, og her kan man nu med baggrund i denne artikel med fordel anvende LMWH.«

Sherman DG, Albers GW, Bladin C et al. The efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for the prevention of venous thromboembolism after acute ischaemic stroke (PREVAIL Study). Lancet 2007;369:1347-55.

Infliximab er ineffektiv ved polymyalgi og kæmpecellearteritis

> Ann Intern Med

To små studier publiceret i majnummeret af Annals of Internal Medicine viser, at infliximab ikke er effektivt som supplement til steroid i behandlingen af hverken polymyalgia rheumatica eller kæmpecellearterit. Begge studier var randomiserede og placebokontrollerede.

I den første artikel [1] indgik 51 patienter i Italien med nydiagnosticeret polymyalgi. Patienterne blev initialt behandlet med prednison, som blev trappet ned, samtidig med at de blev behandlet med enten placebo eller infliximab. Efter e t år var der ingen signifikant forskel på recidivraten grupperne imellem (30% i interventionsgruppen vs. 37% i placebogruppen).

I den anden artikel [2] indgik 44 patienter med nydiagnosticeret kæmpecellearterit på 22 centre i Italien, USA, Storbritannien, Belgien og Spanien. Alle blev behandlet med glukokortikoider sammen med enten placebo eller infliximab. Efter 22 uger var der ligeledes ingen signifikante forskelle i antallet af recidivfri patienter (43% i infliximab-gruppen vs. 50% i placebogruppen). Infektionsraten var højere i infliximabgruppen (71 vs. 56%).

Klaus Bendtzen, Institut for Inflammationsforskning, Rigshospitalet, kommenterer: »Studierne, som begge var dobbeltblindede, demonstrerer ret overbevisende, at anti-TNF-alpha-neutralisation med infliximab er ineffektiv både som initialt supplement til glukokortikoidbehandling (ved polymyalgia rheumatica) og som steroidbesparende vedligeholdelsesbehandling (ved kæmpecellearterit) - dette på trods af at TNF-alpha er opreguleret ved begge lidelser, både lokalt og i cirkulationen. Andre inflammatoriske cytokiner er opreguleret ved disse sygdomme.«

Salvarani C, Macchioni PL, Manzini C et al. Infliximab plus prednisone or placebo plus prednisone for the initial treatment of polymyalgia rheumatica. Ann Intern Med 2007;146:631-9.

Hoffman GS, Cid MC, Rendt-Zagar KE et al. Infliximab for maintenance of glucocorticosteroid-induced remission of giant cell arteritis. Ann Intern Med 2007;146:621-30.