Medicinske nyheder

Prednisolon virker ikke ved virale luftvejsinfektioner hos børn
> N Engl J Med

Peroral prednisolonbehandling har ingen gavnlig virkning hos førskolebørn med akutte tilfælde af hvæsende vejrtrækning i forbindelse med en viral infektion. Inhaleret fluticason ved symptomdebut reducerer risikoen for behov for senere systemisk steroidbehandling, men bevirker lavere vækstrater.

Dette konkluderes i to randomiserede, dobbeltblindede og placebokontrollerede undersøgelser publiceret i New England Journal of Medicine i januar.

Jonathan Grigg fra Queen Mary University i London og kollegaer fra akutafdelinger på tre britiske hospitaler randomiserede 700 børn med hvæsende vejrtrækning til enten placebo eller prednisolon (10 mg eller 20 mg dagligt i fem dage, afhængigt af alderen). Børnene var 10-60 måneder gamle, og alle fik endvidere konventionel behandling.

Der var ingen signifikant forskel på indlæggelsesvarighed (13,9 timer i placebogruppen vs. 11 timer i prednisolongruppen). Der var heller ikke nogen forskel på anvendelse af inhaleret albuterol, forældrerapporterede symptomer efter syv dage eller genindlæggelsesrater efter en måned.

I den anden artikel blev 129 børn i Canada randomiseret til enten placebo eller forældreadministreret inhaleret fluticason (750 mikrogram to gange dagligt) i ti dage ved symptomstart over en timånedersperiode. Behovet for systemisk steroidbehandling blev halveret (8% vs. 18%), men behandlingen blev associeret med signifikant lavere vækstrater.

Søren Erik Pedersen, Pædiatrisk Afdeling, Sygehuset i Kolding, kommenterer: »Resultaterne er helt i overensstemmelse med fundene i tidligere undersøgelser af virkningen af intermitterende behandling med leukotrienantagonister, inhalationssteroid eller oral steroid hos førskolebørn med virusinduceret pibende/hvæsende vejrtrækning. For alle disse tre medikamenters vedkommende har effekten været lille/ikkeeksisterende.

I overensstemmelse hermed anbefaler man i de seneste internationale retningslinjer fra Global INitiative for Asthma (GINA) at være tilbageholdende med intermitterende behandling med leukotrienantagonister, inhalationssteroid eller orale steroider hos småbørn med akutte virusinducerede lungesymptomer«.

Interessekonflikter: Søren Pedersen har inden for de seneste tre år deltaget som rådgiver i forbindelse med udvikling af nye lægemidler for ALK-Albello, GlaxoSmithKleine, NeoLab og Nycomed.

Panickar J, Lakhanpaul M, Lambert PC et al. Oral prednisolone for preschool children with acute virus-induced wheezing. N Engl J Med 2009;360:329-38.

Ducharme FM, Lemire C, Noya FJD et al. Preemptive use of high-dose fluticasone for virus-induced wheezing in young children. N Engl J Med 2009;360:339-53.

Warfarin beskytter ikke mod kateterrelateret trombose
> Lancet

Kemoterapipatienter med et centralt venekateter (CVK) bør ikke rutinemæssigt behandles med warfarin for at forebygge venøs tromboembolisme, konkluderes det i en randomiseret, kontrolleret og åben undersøgelse publiceret i februar i Lancet.

»Venøs tromboembolisme er en velkendt komplikation (hos disse patienter)«, skriver førsteforfatteren Annie Young fra University of Birmingham i Storbritannien. »Anvendelsen af antikoagulantia hos dem er kontroversielt«.

I studiet blev 1.590 patienter rekrutteret fra 68 britiske centre. Alle patienterne skulle have anlagt et CVK med henblik på kemoterapi. De blev randomiseret til enten ingen warfarin, en fast warfarindosis på 1 mg om dagen eller warfarin med varierende doser (med henblik på international normalized ratio mellem 1,5 og 2,0).

Der var ingen forskel på raten af kateterrelaterede tromboser mellem de patienter, der fik warfarin og dem, der ikke fik warfarin (6% vs. 6%). De patienter, der fik en fast warfarindosis havde dog flere tromboser, end dem, der fik varierende doser (7% vs. 3%).

Der var ingen signifikante forskelle på blødnings- eller overlevelsesrater mellem grupperne.

Jakob Lykke, Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital, kommenterer: »Trombose-relateret sygdom er en hyppig dødsårsag hos cancerpatienter. Samtidig er det velbeskrevet, at CVK (og nogle former for kemoterapi) øger risikoen for tromboser hos cancerpatienter. Trods dette, kan det ikke ud fra foreliggende undersøgelse anbefales at indføre profylaktisk antikoagulansbehandling med warfarin hos cancerpatienter, der får anlagt CVK i forbindelse med kemoterapibehandling«.

Young AM, Billingham LJ, Begum G et al. Warfarin thromboprophylaxis in cancer patients with central venous catheters (WARP). Lancet 2009;373:567-74.

Intensiv insulinbehandling forkorter indlæggelsestid for børn
> Lancet

Intensiv insulinterapi til børn forkorter indlæggelsesvarigheden på intensive afdelinger og har en gunstig effekt på inflammationen - på trods af en større risiko for hypoglykæmiske episoder. Dette fremgår af en prospektiv og randomiseret undersøgelse publiceret early online i januar på Lancets hjemmeside.

»Svært syge børn får tit hyperglykæmi, som er associeret med dårlig prognose«, skriver førsteforfatteren Dirk Vlasselaers fra Catholic University Leuven i Belgien. »Man ved dog ikke, om blodsukkerreduktion til fastende værdier er associeret med bedre resultater«.

I studiet blev 700 børn rekrutteret på forfatterens institution. De fleste var kirurgiske patienter. Børnene blev randomiseret til enten konventionel behandling (insulininfusion hvis blodsukker > 11,9 mmol/l) eller intensiv insulinbehandling (insulininfusion mhp. at vedligeholde blodsukkerkoncentrationen på 2,8-4,4 mmol/l hos børn under et år og 3,9-5,6 mmol/l hos børn over et år). Patienterne og det parakliniske personale var blindet til behandlingen.

Blodsukkeret var lavere i intensivgruppen (4,8 vs. 6,4 mmol/l hos børn under et år; 5,3 vs. 8,2 mmol/l hos børn over et år). I gruppen forekom der også flere hypoglykæmiepisoder (blodsukker > 2,2 mmol/l; 25% vs. 1%).

Børnene i interventionsgruppen havde kortere indlæggelser på intensivafdelingen (5,5 vs. 6,2 dage; p = 0,017). Efter fem dage havde de også større reduktion i C-reaktiv protein-koncentration (- 9,8 vs. 9,0 mg/l; p = 0,007).

En af de sekundære effektmål var mortaliteten: cirka en måned efter indlæggelsen var 3% af børnene i den intensive insulinbehandling døde, mod 6% i kontrolgruppen (p = 0,038).

Kaare Lundstrøm, Neonatalklinikken, Rigshospitalet, kommenterer: »Tankevækkende og forskningsgenererende resultater. Limitationerne i studiet, overvejende hjertekirurgiske børn samt høj frekvens af hypoglykæmi trods ekspertise i blodsukkerkontrol på den afdeling, hvor studiet er gennemført, gør dog, at det er for tidligt at implementere strategien i klinisk praksis«.

Vlasselaers D, Milants I, Desmet L et al. Intensive insulin therapy for patients in paediatric intensive care. Lancet 2009; DOI:10.1016/S0140-6736(09)60044-1.

Steroidbesparende strategi kan være et sikkert alternativ efter nyretransplantation
> Cochrane Database Syst Rev

Nyretransplantationsmodtagere, som ikke bliver behandlet med steroider, eller som får en meget kort behandling, har ikke højere rater af grafttab med efterfølgende død eller mortalitet inden for de første år efter transplantationen, end de patienter, som får steroidbehandling i længere tid.

Dette konkluderes i en ny metaanalyse publiceret i den seneste udgave af Cochrane Database of Systematic Reviews.

Ifølge førsteforfatteren Julio Pascual fra Hospital Ramón y Cajal i Madrid, er der forsøgt en række steroidbesparende strategier med henblik på at reducere den steroidrelaterede morbiditet hos disse patienter.

Forfatteren fandt 30 randomiserede studier med i alt 5.949 patienter. Steroid var enten undgået eller seponeret senest seks måneder efter transplantationen. Observationstiden var 1-5 år.

I hele den steroidbesparende gruppe forekom afstødningsepisoder hyppigere end blandt patienter, der fik steroid som langtidsbehandling (risk ratio: 1,27), men tendensen aftog ligesom tendensen til grafttab under brug af nyere immundæmpende stoffer. Patienter, der helt undgik steroid eller kun fik det i få dage, fik sjældnere posttransplant diabetes mellitus end patienter, der fik steroid, mens serumkolesterol lå lavere hos patienter, der fik seponeret steroid, end hos steroidbehandlede patienter.

Bente Jespersen, Nyremedicinsk Afdeling, Århus Universitetshospital, Skejby, kommenterer: »De forskellige strategier mht. steroidbehandling efter nyretransplantation i Danmark afspejler fortsat begrænset evidens mht. langtidsfunktion af transplanterede nyrer med og uden steroidbehandling, og dermed er der behov for flere studier. Der er mulighed for at individualisere immunsuppressionen efter rejektionsrisiko og bivirkninger hos den enkelte patient«.

Pascual J, Zamora J, Galeano C et al. Steroid avoidance or withdrawal for kidney transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD005632.