Medicinske nyheder

Ny behandlingsstrategi desensibiliserer kandidater til nyretransplantation

> N Engl J Med

Transplantation er kontraindiceret hos kroniske hæmodialysepatienter, der som følge af immunisering efter tidligere blodtransfusioner, graviditeter og transplantationer har udviklet meget bredt reagerende antistoffer mod HLA-klasse I-antigener.

Behandling med rituximab og intravenøs immunglobulin kan være et tilbud til sådanne highly sensitized patienter. Dette fremgår af en artikel publiceret i juli i New England Journal of Medicine.

Førsteforfatteren Ashley Vo og kollegaer fra Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, rekrutterede 20 highly sensitized patienter, som havde været på transplantationsventelisten i 12 år.

Patienterne blev behandlet med intravenøs immunglobulin samt rituximab, et kimærisk monoklonalt antistof mod CD20 (et cellemembranmolekyle, som kun er udtrykt på B-celler).

Behandlingen reducerede patienternes sensibiliseringsgrad signifikant: Fra at have haft positiv cross-match mod knapt 80% af paneldonorerne, faldt frekvensen efter behandlingen til knapt 50%. Efter gennemsnitlig, fem måneder lykkedes det at finde en cross-match-negativ nyredonor til 16 af patienterne (ti levende donorer og seks nekrodonorer). Efter en observationstid på et år var alle 16 patienter i live, og 94% af transplantaterne var funktionelle.

Der var ingen tilfælde af hyperakut afstødning. 50% havde akutte rejektionsepisoder, hvoraf ca. en tredjedel var antistofmedieret. Alle episoderne kunne behandles. Der var ingen alvorlige bivirkninger, herunder ingen påviselig øget infektionstendens.

Ebbe Dickmeiss, Klinisk Immunologisk Afdeling, Rigshospitalet, kommenterer: »Arbejdet vil blive studeret med interesse i de danske transplantationscentre. Af de knapt 400 patienter, der aktuelt er på nyreventelisten, er ca. 6% highly sensitized«

Vo AA, Lukovsky M, Toyoda M et al. Rituximab and intravenous immune globulin for desensitization during renal transplantation. N Engl J Med 2008;359:242-51.

Sildenafil mindsker seksuelle bivirkninger af antidepressiv behandling

> JAMA

Sildenafil mindsker den seksuelle dysfunktion hos kvinder, som er i antidepressiv behandling, viser en artikel publiceret i juli i Journal of the American Medical Association.

»Seksuel dysfunktion er en almindelig bivirkning, der associeres med antidepressiv behandling, og som tit fører til behandlingens for tidlige afbrydelse«, skriver førsteforfatteren George Nurnberg, University of New Mexico.

I studiet indgik 98 kvinder, som havde været i behandling i mindst otte uger med enten en selektiv eller en ikkeselektiv serotoningenoptagelseshæmmer. Alle havde seksuelle bivirkninger i mindst fire uger (især nedsat libido samt forstyrrelser i lubrikation og orgasme). De var 18-50 år gamle (gennemsnit 37).

Patienterne var alle tilfredse med deres sexliv før starten på den antidepressive behandling. De var motiveret til at have seksuelle aktiviteter mindst en gang om ugen i studieperioden.

Kvinderne blev randomiseret til enten placebo eller sildenafil (50-100 mg) 1-2 timer før sexaktivitet, maksimalt en gang om dagen.

Efter otte uger havde kvinderne i sildenafilgruppen en reduktion fra 4,8 til 2,8 på en syvpointsskala, man vurderer seksuelle funktioner med (Clinical Global Impression-sexual function). Reduktionen blandt kvinderne i placebogruppen var fra 4,7 til 3,6.

Hovedpine var den hyppigste bivirkning (43% i sildenafilgruppen vs. 27% i placebogruppen).

Forfatterne bemærker dog, at resultaterne muligvis ikke kan generaliseres, da kvinderne i studiet var meget motiverede til at få et bedre sexliv, samt at det er en begrænsning, at undersøgelsen kun strakte sig over otte uger.

Jens Knud Larsen, Psykiatrisk Center Gentofte, kommenterer: »Trods de beskedne fund giver undersøgelsen anledning til at overveje behandling med sildafinil hos en mindre gruppe kvinder, hvis seksuelle funktion som følge af velindiceret langtidsbehandling med SRI- og SSRI-antidepressiva forringes.«

Nurnberg HG, Hensley PL, Heiman JR et al. Sildenafil treatment of women with antidepressant-associated sexual dysfunction. JAMA 2008;300:395-404.

Studie med 20.000 deltagere identificerer den bedste risikofaktor for myokardieinfarkt

> Lancet

Ratioen mellem to typer apolipoproteiner er bedre end konventionelle risikofaktorer til vurdering af risikoen for akut myokardieinfarkt (AMI), uanset alder, køn og etnisk gruppe. Dette fremgår af en artikel publiceret i juli i Lancet.

Studiet INTERHEART inkluderede mere end 9.000 patienter og 12.000 kontrolpersoner fra 262 centre i 52 lande. Patienterne blev rekrutteret efter en førstegangs- AMI. Både patienterne og kontrolpersonerne fik foretaget blodprøver uden forudgående faste.

Ratioen mellem apolipoprotein B og apolipoprotein A1 havde den højeste population-attributable risk (PAR) på 54%. Dette svarer til den incidens, som ville elimineres, hvis risikoekspositionen var elimineret.

Til sammenligning havde ratioen LDL-kolesterol/HDL-kolesterol en PAR på 37%, mens total kolesterol/HDL-kolesterol havde en PAR på 32%.

Førsteforfatteren Matthew McQueen, University of Ottawa, Canada, konkluderer, at ratioen apolipoprotein B/A1 uden faste, »bør implementeres verden over mhp. vurdering af risikoen for kardiovaskulære sygdomme«.

Erik Berg Schmidt, Lipidklinikken, Aalborg Sygehus, kommenterer: »Nogle – men ikke alle – studier har vist, at måling af apolipoproteiner, primært apolipoprotein B, der beskriver antal cirkulerende aterogene partikler, bedre prædikterer risiko for kardiovaskulær sygdom end traditionelle lipider og lipoproteiner. Måling af apolipoprotein B indgår nu i nogle amerikanske guidelines, men i Danmark, hvor vi i stigende omfang implementerer guidelines og behandlingsmål, vil man indtil videre fastholde fokus på den samlede lipidprofil, herunder i særdeleshed LDL-kolesterol.«

McQueen MJ, Hawken S, Wang X et al. Lipids, lipoproteins, and apolipoproteins as risk markers of myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study). Lancet 2008;372:224-33.

Tumortykkelse er den vigtigste prognostiske faktor ved spinocellulært karcinom

> Lancet Oncol

Forskere fra Tyskland foreslår nye prognostiske faktorer for en af de hyppigste former for hudkræft. Patienter med spinocellulært karcinom, hvor tumoren er mindre end 2,0 mm i tykkelse, har ingen risiko for metastase, mens tumorer over 6,0 mm i tykkelse indikerer den højeste risiko for både metastase og lokalrecidiv. Andre prognostiske faktorer havde enten mindre eller ingen signifikans.

Dette fremgår af en artikel publiceret i august-nummeret af Lancet Oncology.

Kay Brantsch og kollegaer, Eberhard Karls University, Tübingen, Tyskland, rekrutterede 615 patienter, som var blevet opereret på grund af spinocellulært karcinom. Patienterne blev fulgt prospektivt i 43 måneder. De var i gennemsnit 73 år.

I perioden fik 26 af patienterne (4%) metastase og 20 (3%) lokalrecidiv. Patienter med tumorer mindre end 2,0 mm i tykkelse havde ingen metastaser, mens 16% af patienterne med tumorer over 6,0 mm havde metastaser.

Multivariatanalyse identificered e som den eneste højsignifikante prognostiske faktor øget tykkelse (hazard ratio 4,79; p < 0,0001), mens andre faktorer var mindre signifikante: immunsuppression (hazard ratio 4,32; p = 0,0035), lokalisation på øre (hazard ratio 3,61; p = 0,0040) og øget horisontal størrelse (hazard ratio 2,22; p = 0,0128).

Risikoen for lokalrecidiv var afhængig af tumortykkelse (hazard ratio 6,03) og desmoplastisk vækst (hazard ratio 16,11).

Annette Østergaard Jensen, Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, kommenterer: »Artiklen er utrolig interessant og bekræfter de europæiske guidelines for behandling af NMSC, vi anvender i Danmark, hvor man inddeler tumorerne i højrisiko og lavrisiko tumorer i henhold til tumortykkelse og differentieringsgrad.

Artiklens svaghed er, at det indikerers, at de også undersøgte, hvordan graden af immunsuppression påvirker prognosen. Kun 5% af alle patienterne var immunsupprimerede, hvilket er for få til, at man kan udtale sig om, hvorvidt graden af immunsuppression påvirker prognosen.«

Brantsch KD, Meisner C, Schönfisch B et al. Analysis of risk factors determining prognosis of cutaneous squamous-cell carcinoma. Lancet Oncol 2008;9:713-20.