Medicinske nyheder

Avanceret mitralprolaps kan afvente operation

> Circulation

Patienter med avanceret mitralprolaps kan afvente opståen af symptomerne eller progression i ekkokardiografiske indikatorer med henblik på at blive opereret - altså watchful waiting. Dette konkluderer en prospektiv undersøgelse publiceret i maj i Circulation.

»Kirurgi er den eneste effektive behandling, men der er stadig debat om, hvornår det er det bedste tidspunkt at operere«, skriver Raphael Rosenhek fra Medizinische Universität Wien.

I studiet indgik 132 konsekutive patienter (49 kvinder) med svær degenerativ mitralprolaps. Patienterne var asymptomatiske og var i gennemsnit 55 år gamle. Alle blev fulgt med kliniske og ekkokardiografiske vurderinger i cirka fem år. De blev henvist til kirurgi ved opståen af symptomer, eller når et af følgende kriterier nåede cut off-værdien: dilatation eller dysfunktion af venstre ventrikel, pulmonal hypertension og recidiverende atrieflimmer.

I alt blev 38 patienter henvist til operation, hvoraf kun cirka en fjerdedel var på grund af ekkokardiografisk indikation. Der var ingen postoperativ mortalitet.

Efter otte år var overlevelsen i alt 91%, som også er den forventede hos baggrundsbefolkningen.

John Michael Hasenkam, Hjerte-lunge-karkirurgisk Afdeling T, Skejby Sygehus, kommenterer: »Artiklen er god rygstøtte for at anbefale udskydelse af operation, så længe der ikke er symptomer eller dårligt fungerende venstre ventrikel. Dog er det vigtigt at understrege, at der er tale om patienter med isoleret mitralklapdysfunktion uden ledsagende eller forårsagende dysfunktion af venstre ventrikel.«

Rosenhek R, Rader F, Klaar U et al. Outcome of watchful waiting in asymptomatic severe mitral regurgitation. Circulation 2006;113:2238-44.

Ramipril forbedrer gangfunktionen hos patienter med perifer arteriel sygdom

> Ann Intern Med

Angiotensinkonverterende enzym (ACE)-hæmmeren, ramipril, forbedrer gangfunktionen hos patienter med perifer arteriel sygdom, fremgår det af et studie publiceret i maj i Annals of Internal Medicine.

Ifølge førsteforfatteren Anna Ahimastos fra Baker Heart Research Institute i Melbourne, Australien, er der ingen tidligere undersøgelser om ramiprils virkning på claudicatio intermittens. Ramiprils gunstige effekt på den kardiovaskulære mortalitet og morbiditet er velkendt.

Forfatterne rekrutterede i perioden mellem marts 2003 og januar 2005 i alt 40 patienter med dokumenteret perifer arteriel sygdom. De var mindst 50 år gamle, og ingen havde hverken diabetes eller hypertension. Alle havde et ankel-brakial-indeks under 0,9 på mindst en side, og havde haft claudicatio i mindst seks måneder. Patienterne blev randomiseret til enten ramipril (10 mg dagligt) eller placebo.

Ved studiestart kunne patienterne gå uden smerter i 160 sekunder (ramipril-gruppen) og 168 sekunder (placebo-gruppen). Efter 24 uger kunne patienterne i ramipril-gruppen gå uden smerter i 227 sekunder længere end de placebo-behandlede patienter.

Ligeledes kunne patienterne i ramipril-gruppen maksimalt gå 234 sekunder uden stop ved studiestart, mens de patienter, der fik placebo, kunne gå 244 sekunder. Efter behandlingen kunne interventionspatienterne gå i 685 sekunder, mens patienterne i placebo-gruppen ikke kunne gå i længere tid end ved studiestart.

Henrik Sillesen, Karkirurgiske Afdeling, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Undersøgelsens resultater er særdeles interessante. Der er tale om en betydelig øgning i gangdistancen hos en gruppe patienter, hvor vi i Danmark generelt vil være tilbageholdende med interventionel behandling [ballonudvidelse eller operation]«.

Der synes dog at være et par forhold, som undersøgelsen ikke har taget højde for. Forfatterne skriver, at de opfordrede patienterne til at fastholde deres daglige aktiviteter. Eftersom det ikke fremgår eksplicit af artiklen, blev der næppe opfordret til systematisk gangtræning, hvilket ellers er den vigtigste livsstilsændring. Et andet forhold er, at stort set alle disse patienter bør være i statinbehandling, hvilket også er vist at have en gavnlig effekt. I denne undersøgelse fik kun 11 af de 40 patienter statinbehandling. Eftersom såvel gangtræning som statinbehandling i dag er hjørnesten i behandlingen af patienter med claudicatio, kan resultaterne således ikke overføres direkte til den danske dagligdag.

Ahimastos AA, Lawler A, Reid CM et al. Ramipril markedly improves walking ability in patients with peripheral arterial disease. Ann Intern Med 2006;144:660-4.

Neonatal hyperbilirubinæmi giver ikke senneurologiske komplikationer

> N Engl J Med

Total serumbilirubin på op til 511 mol per liter giver ingen senneurologiske komplikationer hos raske nyfødte - i hvert fald ikke hvis børnene bliver behandlet. Dette fremgår af en undersøgelse publiceret i New England Journal of Medicine i maj måned.

Thomas Newman og kollegaer fra University of California i San Francisco, identificerede 140 børn med neonatal total serumbilirubin på mindst 428 mol per liter. Børnene blev født mellem 1995 og 1998 på sygehuse tilknyttet en privat sygesikring, Kaiser Permanente. Derefter identificerede forfatterne 419 raske børn som kontrolmateriale.

Data om børnenes udvikling blev indsamlet blandt andet ved blindede neurologiske evalueringer.

Hos 130 af børnene med høj bilirubin var den maksimale serumbilirubinværdi 511 mol per liter, mens bilirubinniveauet var endnu højere hos 10 børn. Børnene blev behandlet enten med fototerapi eller transfusion, og der var ingen tilfælde af kernikterus. Data om senkomplikationerne (mindst to år efter fødslen) var tilgængelige for cirka 90% af børnene i hver gruppe.

Forskerne konstaterede ingen signifikante forskelle i andelen af børn med abnorme objektive undersøgelser eller dokumenterede diagnoser på neurologiske forstyrrelser grupperne imellem (4% vs. 7% hos kontroller; p = 0,3).

Finn Ebbesen, Børneafdeling, Aalborg Sygehus Nord, kommenterer: »I Danmark udviklede i 1994-2004 otte nyfødte børn født til termin eller næsten til termin akut bilirubin-encefalopati type 2 [klassisk kernikterus] sv.t. 1,4 per 100.000. Deres maksimale S-total bilirubinkonc. var 531-745 mol/l. to børn døde og de øvrige seks har følgetilstande i form af nedsat hørelse, cerebral parese og/eller psykomotorisk retardering. 2000-2001 udviklede 32 nyfødte børn født til termin eller næsten til termin en S-total bilirubinkoncentration over 450 mol/l svarende til 25 per 100.000. En efterundersøgelse af børn, der i 2000 og fremefter har udviklet en S-total bilirubinkoncentration over 450 mol/l, er under forberedelse.«

Newman TB, Liljestrand P, Jeremy RJ et al. Outcomes among newborns with total serum bilirubin levels of 25 mg per deciliter or more. N Engl J Med 2006;354:1889-900.

Patienternes vurdering korreleres ikke med kvalitetsvurdering

> Ann Intern Med

Tilfredse patienter er ikke ensbetydende med høj lægefaglig kvalitet, konkluderer en undersøgelse publiceret i maj måned i Annals of Internal Medicine.

Ifølge John Chang fra University of California i Los Angeles, er patienternes vurdering af sundhedsvæsenet relateret til deres lægers og øvrige sundhedspersonales kommunikationsevner.

Forfatterne rekrutterede 236 patienter fra to sygesikrin ger. Patienterne var ældre (gennemsnitsalder 80 år) og havde en større risiko for død eller funktionsnedsættelse.

Patienterne blev bedt om at evaluere både den overordnede kvalitet af de sundhedsrelaterede ydelser, de havde fået i løbet af de sidste 12 måneder, og hvor god kommunikationen med de implicerede sundhedspersoner havde været. Forfatterne sammenlignede derefter patienternes vurderinger med sygesikringernes tekniske kvalitetsvurdering. Som indikator for kvalitet blev 22 kliniske tilstande vurderet ud fra validerede skalaer.

Når patienterne vurderede, at kvaliteten var god, blev dette korreleret med vurderingen af kommunikationen mellem patienten og sundhedspersonerne. Ingen af disse vurderinger kunne dog korreleres med den tekniske kvalitetsvurdering, som var lavere.

Forfatterne konkluderede, at patienternes overordnede vurdering af kvalitet ikke er en pålidelig indikator for compliance til højkvalitets lægefaglige krav.

De observerer dog, at patienterne var ældre og med større risiko for død eller behandlingskrævende sygdomme.

Elsebeth Lynge, Institut for Folkesundhedsvidenskab, kommenterer: »Det er værd at bemærke, at de amerikanske tal udelukkende bygger på oplysninger fra interview med patienterne. I dansk sammenhæng, hvor vi har mange registeroplysninger til rådighed, ville man næppe vurdere den tekniske kvalitet af behandlingen på grundlag af interview med patienterne.«

Chang JT, Hays RD, Shekelle PG et al. Patients' global ratings of their health care are not associated with the technical quality of their care. Ann Intern Med 2006;144:665-72.