Medicinske nyheder

Præoperativ anæmi eller polycytæmi øger mortalitet

> JAMA

Lige så snart hæmatokritværdien er under 39% eller over 51%, begynder risikoen for postoperativ mortalitet eller akut myokardieinfarkt (AMI) at stige, konkluderer en stor, registerbaseret undersøgelse publiceret i juni i Journal of the American Medical Association.

Ifølge førsteforfatteren Wen-Chih Wu fra Providence Veterans Affairs Medical Center i Rhode Island, var der begrænset evidens, der korrelerede anæmi eller polycytæmi med postoperative komplikationer - på trods af stort set universel screening for abnorme hæmatokritværdier.

I studiet identificerede forfatterne 310.000 patienter, som var blevet opereret mellem 1997 og 2004 på 132 centre i USA. Alle var mindst 65 år, og stort set alle var mænd. De fik foretaget ikkekardiologiske kirurgier.

I alt havde 42,8% af patienterne præoperativ anæmi, mens 0,2% havde polycytæmi. Tredivedagesmortalitet var 3,9%, mens AMI-raten var 1,8%. Hæmatokritværdier mellem 18 og 21% korreleredes med en mortalitet og en AMI-rate på 26,8 henholdsvis 8,6%, mens værdier mellem 51 og 54% korreleredes med raterne 3,1 henholdsvis 1,4%.

Generelt fandt forfatterne, at den tredivedagesmortalitet og den kardiologiske morbiditet steg med 1,6% for hver 1% points afvigelse fra hæmatokrits referenceinterval.

Jørn Dalsgaard Nielsen, Trombosecentret, Gentofte Hospital, kommenterer: »Det er bemærkelsesværdigt, at selv mindre afvigelser fra normal hæmatokrit øger den postoperative risiko for AMI og død. Vi ved ikke om korrektion af let abnorm hæmatokrit bedrer prognosen, men artiklen giver en klar opfordring til, at dette undersøges nærmere.«

Wu W, Schifftner TL, Henderson WG et al. Preoperative hematocrit levels and postoperative outcomes in older patients undergoing Noncardiac Surgery. JAMA 2007;297:2481-8.

Kortere arbejdsuge blandt reservelæger i USA reducerer mortalitet

> Ann Intern Med

En begrænsning af arbejdsugen til 80 timer for turnuslæger (residents) i USA reducerede den absolutte mortalitetsrate blandt indlagte medicinske patienter med 0,25%. Til gengæld forblev mortalitetsraten blandt kirurgiske patienter uændret.

Dette konkluderer en stor, registerbaseret undersøgelse publiceret i juli i Annals of Internal Medicine.

Baggrund for undersøgelsen er implementering af regler i juli 2003, som begrænsede arbejdsugen til 80 timer og længden af vagterne til højst 24 timer ud over seks timer relateret til vagtskifte.

Kanaka Shetty fra Veterans Affairs Palo Alto Health Care System i Californien, analyserede data fra cirka 1,5 millioner patienter, som var indlagt mellem 2001 og 2004. Patientgruppen stammede fra Nationwide Inpatient Sample, som svarer til cirka 20% af USA's sygehuse. Indlæggelsesårsager dækkede 20 medicinske og 15 kirurgiske diagnoser.

Forfatteren sammenlignede mortalitetsraten fra før og efter juli 2003. Som kontrol blev der anvendt sygehuse, som ikke havde undervisningsprogrammer for læger.

Blandt de 1,3 millioner medicinske patienter blev den absolutte mortalitetsrate 0,25% lavere. Den relative risiko for død blev 3,75% lavere. De højeste reduktioner var blandt de patienter, som blev indlagt på grund af infektiøse sygdomme (0,66%) og blandt patienter, som var ældre end 80 år (0,71%).

Blandt de 240.000 kirurgiske patienter var der derimod ingen forskel i mortalitetsraten.

Mette Worsøe, formand for Forening af Yngre Læger, kommenterer: »Det er umiddelbart svært at sammenligne de amerikanske forhold med turnuskandidaternes forhold i Danmark, men jeg er ikke overrasket over, at mortalitetsraten går ned, når man nedsætter arbejdstiden til 80 timer om ugen. Man fristes til at anbefale dem at gå videre ad den vej og sætte arbejdstiden yderligere ned både af hensyn til behandlingskvaliteten, patientsikkerheden og lægernes uddannelses- og arbejdsmiljø, som vi har gjort det i Danmark.«

Shetty KD, Bhattacharya J. Changes in hospital mortality associated with residency work-hour regulations. Ann Intern Med 2007;147:73-80.

Cannabis øger risiko for psykoser, viser metaanalyse

> Lancet

Forbrug af cannabis øger risikoen for psykotiske symptomer med 40%. Risikostigningen er dosisafhængig; blandt de personer, der oftest bruger cannabis, er risikoen op mod 200% højere, end hos dem, der ikke bruger stoffet.

Dette konkluderer en metaanalyse publiceret i juli i Lancet.

Førsteforfatteren Theresa Moore fra University of Bristol identificerede 35 befolkningsbaserede kohorte- eller case-control-studier, der vurderede cannabis' indflydelse på risikoen for senere udvikling af psykoser (11 studier) eller affektive forstyrrelser (24 studier). Studierne var kontrollerede for cirka 60 confounding factors, herunder andre former for misbrug, sociodemografiske markører og psykiske forstyrrelser.

De poolede resultater viste, at de personer, som mindst en gang havde brugt cannabis havde en øget risiko for senere udvikling af psykose (odds ratio 1,41). De personer, som hyppigst brugte cannabis (ugentligt eller dagligt forbrug, afhængigt af studierne) havde en samlet øget risiko på 50 til 200%.

Forfatterne fandt ikke nogen konsistente resultater vedrørende stigning i risiko for affektive forstyrrelser, især depression, selvmordstanker og angst.

De konkluderer, at dataene er så robuste, at man bør advare unge mennesker om, at forbruget af cannabis kan øge risikoen for psykotiske sygdomme senere i livet.

Merete Nordentoft, Psykiatrisk Center Bispebjerg, kommenterer: »Der er grund til at advare om, at cannabisforbrug formentligt indebærer en reelt forøget risiko for skizofreni og andre langvarige psykoser senere i livet. Op til 800 tilfælde af skizofreni årligt kunne være undgået i Storbritannien, hvis de unge ikke havde røget hash.«

Moore THM, Zammit S, Lingford-Hughes A et al. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes. Lancet 2007;370:319-28.

En enkelt rituximab-cyklus er effektiv mod pemphigus

> N Engl J Med

En enkelt behandlingscyklus med antistoffet rituximab er nok til at behandle svære former af pemphigus, konkluderer en artikel publiceret i august i New England Journal of Medicine.

Ifølge førsteforfatteren Pascal Joly, fra Rouen University Hospital i Frankrig, er det velkendt, at flere behandlingscykler af rituximab er effektive mod sygdommen.

I dette studie, som hverken var blindet eller placebokontrolleret, indgik 21 patienter med enten pemphigus vulgaris eller pemphigus foliaceus. Sygdommen hos disse patienter var enten refraktær for steroidbehandling (konventionel behandling) eller afhængig af store doser steroid for at undgå eksacerbationer - eller der var kontraindikation for steroidbehandling.

Patienterne fik fire ugentlige infusioner af rituximab, som er et humaniseret monoklonalt antistof mod antigenet CD20 på B-celler.

Tre måneder efter den sidste infusion havde 18 patienter (86%) komplet remission (genepitelisering af læsioner). Efter halvandet år havde ni patienter et recidiv (og blev igen behandlet med steroid og/eller rituximab). Efter tre år var 18 patienter (86%) sygdomsfri. Behovet for prednison faldt fra 94 til 12 mg dagligt hos patienterne med behandlingsrefraktær sygdom, og fra 29 til 11 mg dagligt hos patienterne med steroidafhængig sygd om.

En patient døde på grund af sepsis, og en anden patient udviklede pyelonefrit.

Klaus Bendtzen, Institute for Inflammation Research, Rigshospitalet, kommenterer: »Dette studie er endnu et eksempel på, at en ellers vanskelig traktabel autoimmunsygdom kan bedres efter induktionsbehandling med rituximab, som effektivt og selektivt depleterer patienten for cirkulerende B-lymfocytter. Rituximab-behandling er dog fortsat eksperimentel. F.eks. observeredes to alvorlige komplikationer, den ene dødelig, og evt. langtidsbivirkninger kendes ikke, hverken ved svær pemphigus eller ved andre autoimmunsygdomme.«

Joly P, Mouquet H, Roujeau J et al. A Single cycle of rituximab for the treatment of severe pemphigus. N Engl J Med 2007;357:545-52.