Medicinske nyheder

En fjerdedel af eksacerbationerne hos patienter med rygerlunger skyldes emboli

> Ann Intern Med

Cirka en fjerdedel af patienterne med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), som indlægges på grund af eksacerbation af ukendt årsag, har egentlig en lungeemboli, fremgår det at et prævalensstudie publiceret i marts i Annals of Internal Medicine.

Isabelle Tillie-Leblond fra University Hospital A. Calmette, Lille Cedex i Frankrig, og kollegaer undersøgte 211 konsekutivt indlagte KOL-patienter. Alle var enten rygere eller eksrygere, og ingen af dem skulle behandles med invasiv mekanisk ventilation. Under indlæggelsens første 48 timer, blev de udredt både med CT-angiografi og ultralyd, og vurderet med Geneva-scoringssystemet.

Lungeemboli blev diagnosticeret, når CT-angiografi eller ultralydsscanning viste positive fund; hvorimod emboli blev udelukket ved negativ CT-angiografi og/eller ultralyd eller negativ CT-angiografi og ingen tegn på lungeemboli i de efterfølgende tre måneder.

Ud af 197 patienter havde 49 (25%) lungeemboli. Kliniske risikofaktorer for lungeemboli var tidligere tromboembolisk sygdom (risk ratio 2,4), cancer (risk ratio 1,8) og en reduktion i PaCO2 på mindst 5 mmHg (risk ratio 2,1). 9% af patienterne med lav sandsynlighed for lungeemboli i henhold til Geneva-skalaen havde lungeemboli.

Asger Dirksen, Lungemedicinsk Afdeling, Amtssygehuset i Gentofte, kommenterer: »Forfatterne er internationalt kendte for deres forfinede CT-teknik, ikke mindst når det gælder lungeemboli, men før man kan anbefale CT-angiografi til alle patienter med exacerbation af KOL, må man kende hyppigheden af en positiv CT-angiografi hos KOL-patienter uden exacerbation. For CT og lungeemboli har vi således behov for et studie på linje med det berømte Volvo Award-studie fra 1995 (Spine 1995;20:2613-25), hvor man for MR og diskusprolaps i en alder-, køn- og risikofaktor-matched kontrolgruppe uden symptomer på diskusprolaps fandt, at mere end halvdelen havde tegn til diskusprolaps ved MR.«

Tillie-Leblond I, Marquette C, Perez T et al. Pulmonary embolism in patients with unexplained exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 2006;144:390-6.

Alkohol og tobak giver tidligere debut af kolorektal cancer

> Arch Intern Med

Alkohol og tobak øger risikoen for tidligere kolorektal cancer, fremgår det af en stor databaseundersøgelse publiceret i marts i Archives of Internal Medicine. Disse risikofaktorer øger desuden sandsynligheden for distale tumorer.

Anna Zisman fra Northwestern University i Evanston, Illinois, undersøgte data fra 161.000 patienter, som fik diagnosticeret kolorektal cancer mellem 1993 og 2003 i USA. Patienterne blev kategoriseret som enten tidligere eller nuværende brugere af alkohol og tobak, eller som ikkebrugere.

Patienter, som havde et alkoholforbrug ved diagnosetidspunktet eller tidligere, fik konstateret tumoren cirka fem år før dem, der aldrig havde haft et alkoholforbrug. Rygere eller eksrygere var ligeledes fem år yngre. De patienter, som havde begge risikofaktorer, var næsten otte år yngre end dem, der ikke havde det.

Tumorerne var oftest mere distale blandt rygere (odds ratio 1,2) og patienter med alkoholforbrug (odds ratio 1,2). Mænd var generelt to år yngre ved diagnosetidspunktet, og tumoren hos dem var oftest distalt lokaliseret i kolon (odds ratio 1,4).

Ifølge forfatterne bør screening for kolorektal cancer tilpasses disse risikofaktorer, såfremt resultaterne bekræftes. For eksempel bør en kvinde, som ikke ryger og ikke indtager alkohol, ikke screenes med sigmoideoskopi, men kun med koloskopi.

Pensioneret overlæge Ole Kronborg fra Kirurgisk Afdeling A, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Beklageligvis giver artiklen ingen beskrivelse af den tredjedel af patienterne, hvor der savnedes oplysninger om alkohol og tobak. De påviste relationer mellem diagnosetidspunkt, alkohol, tobak, tumorlokalisation og køn giver ikke anledning til forslag om ændring i de løbende danske pilotscreeninger, som begynder ved 50-års-alderen og ikke anvender endoskopi initialt, men først koloskopi ved påvist blod i afføringen.«

Zisman AL, Nickolov A, Brand RE et al. Associations between the age at diagnosis and location of colorectal cancer and the use of alcohol and tobacco. Arch Intern Med 2006;166:629-34.

Fondaparinux reducerer mortalitet hos både non-ST-elevations- ...

> N Engl J Med

Fondaparinux, en faktor-X-blokker, fører til færre alvorlige blødninger end enoxaparin hos patienter med akutte koronarsyndromer. Selvom stoffet ikke reducerer antallet at nye infarkter, fører fondaparinux til nedsat mortalitet på grund af en lavere risiko for blødninger.

Dette er hovedkonklusionerne fra en stor, randomiseret undersøgelse publiceret i april i New England Journal of Medicine.

Forskere fra Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes (OASIS-5) randomiserede 20.000 patienter fra 576 centre i 41 lande, herunder Danmark, til enten 2,5 mg fondaparinux dagligt eller 1 mg enoxaparin pr. kilo to gange dagligt i seks dage. Alle havde enten ustabil angina pectoris eller non-ST-elevations-myokardieinfarkt og blev randomiserede inden for et døgn efter symptomdebut.

Det primære effektmål var død, infarkt eller refraktær iskæmi efter ni dage. Der blev også observeret for alvorlige blødninger. Patienterne fulgtes i seks måneder.

Der var ingen forskel i det primære effektmål grupperne imellem (5,8 vs. 5,7%). Patienterne i fondaparinux-gruppen havde signifikant færre alvorlige blødninger end i enoxaparin-gruppen (2,2 vs. 4,1%), og signifikant færre patienter i fondaparinux-gruppen døde efter henholdsvis 30 (295 vs. 352) og 180 dage (574 vs. 638).

Hans Mickley, Hjertemedicinsk Afdeling B, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Dansk Cardiologisk Selskab har i den senest opdaterede Nationale Kardiologiske Behandlingsvejledning anført, at fondaparinux er et ligeværdigt alternativ til dalteparin eller enoxaprin ved behandling af non-ST-segment-elevations-infarkt (www.cardio.dk). Med udgangspunkt i præparatets enkle administrationsform og den i det aktuelle studie påviste prognostiske gevinst kunne fondaparinux - afhængigt af de økonomiske forhold - kandidere til et avancement som førstevalg blandt de subkutant givne antitrombotiske midler ved non-ST-segment-elevations-infarkt.«

The Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes Investigators. Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2006;354:1464-76.

... og hos nogle ST-elevations-infarktpatienter

> JAMA

Fondaparinux reducerer mortalitet blandt patienter med ST-elevations-myokardieinfarkt (STEMI) uden at øge risikoen for blødninger. Dette konkluderer en artikel publiceret i april i Journal of the American Medical Association.

Forskere fra Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes (OASIS-6) randomiserede 12.000 STEMI-patienter på 447 sygehuse i 41 lande. Patienterne i interventionsgruppen fik fondaparinux (2,4 mg dagligt) samt placebo, mens kontrolpatienterne fik konventionel behandling med placebo.

Der var signifikant færre tilfælde af død eller infarkter i interventionsgruppen efter 30 dage (9,7 vs. 11,2%). Denne effekt var ti l stede allerede ni dage efter randomisering og varede indtil afslutningen af studiet seks måneder senere. Der var dog ingen fordel hos de patienter, som fik foretaget en perkutan koronar intervention.

Hans Mickley. Hjertemedicinsk Afdeling B, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Undersøgelsen viser, at der ikke er nogen prognostisk gevinst ved behandling med fondaparinux hos de STEMI-patienter, der fik foretaget primær perkutan koronar-intervention. Den påviste reduktion i forekomst af død og infarkter var alene at finde blandt patienter, der blev trombolysebehandlet, eller som kom så sent (>12 timer efter symptomdebut), at hverken trombolyse eller primær perkutan revaskularisering var indiceret. Behovet for anvendelse af fondaparinux ved STEMI vil således overvejende være at finde på de efterhånden ganske få danske hospitaler, hvor man ikke rutinemæssigt sender patienter med STEMI til perkutan koronar-intervention på det nærmeste invasive center.

The OASIS-6 Trial Group. Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction. JAMA 2006;295:1519-30.