Medicinske nyheder

Losartan forebygger aortaaneurisme i musemodel af Marfans syndrom

> Science

Angiotensin-2-antagonisten losartan forebygger en af de alvorlige komplikationer af Marfans syndrom, aortaaneurisme - i hvert fald i mus. Dette konkluderer et studie publiceret i april i Science.

Marfans syndrom er relateret til mutationer i genet, som koder for proteinet fibrillin-1, som er en af de vigtigste komponenter i den ekstracellulære matriks. Indtil for nylig troede man, at fibrillin-1 kun havde en strukturel funktion, men der er nu evidens for, at proteinet regulerer cytokinet transforming growth factor-B (TGF-B), som er involveret i bindevævssygdomme.

»Vi fokuserede på losartan, ikke alene fordi det sænker blodtrykket, hvilket er interessant hos patienter med aortaaneurisme, men også fordi det er antagonist til TGF-B i dyremodeller«, skriver Jennifer Habashi fra Johns Hopkins School of Medicine i Baltimore.

Mus med en mutation, der fører til et Marfan-lignende syndrom, blev behandlet med enten losartan, placebo eller propranolol. Da de var 10 måneder gamle, blev de aflivet. Musene i placebo- og i propranolol-grupperne havde udviklet aortaaneurisme, mens musene i losartan-gruppen havde normale aorta - som svarede til aorta fra ikkemuterede mus.

Niels Vejlstrup, Kardiologisk Afdeling, Rigshospi-talet, kommenterer: »Betablokker er i Danmark førstevalgspræparat, hvis man vil forsinke eller forhindre aortadilatation hos patienter med Marfans syndrom. De beskrevne forsøg kan inspirere kliniske undersøgelser og antyder, at angiotensin-2-antagonisten kunne være et godt alternativ hos de patienter, der ikke tolererer betablokade«.

Habashi JP, Judge DP, Holm TM et al. Losartan, an AT1 antagonist, prevents aortic aneurysm in a mouse model of marfan syndrome. Science 2006;312:117-21.

Oplysninger om lægernes indtægter øger patienters tillid

> Arch Intern Med

Patienter, som er informeret om, hvordan deres læger er aflønnet, stoler mere på dem end de patienter, som ikke har disse oplysninger. Dette fremgår af en prospektiv, randomiseret undersøgelse publiceret i marts i New England Journal of Medicine.

I studiet indgik 8.000 patienter fra et lægehus i Boston (Harvard Vanguard Medical Associates) og et i Los Angeles (HealthCare Partners Medical Group). Patienterne blev randomiseret til enten kontrol eller intervention, som bestod af at informere om lægernes aflønningssordninger. I brevet blev der ikke oplyst beløb, men generelle oplysninger, såsom om lægerne modtog en fast månedlig løn, om de får penge for at følge kliniske retningslinjer, og at de ikke får penge for at ordinere (eller undvære at ordinere) behandlinger og undersøgelser. Tre måneder senere fik alle patienterne et spørgeskema.

Interventionspatienterne var bedre til at identificere lægernes betalingsordning end kontrolpatienterne (odds ratio 2,3 i Boston og 1,4 i Los Angeles). De følte også, at de var mere i stand til at vurdere effekten af betalingssystemer på deres helbred (33 vs. 18% i Boston; ingen signifikant forskel i Los Angeles).

Samlet set påvirkede oplysningerne ikke patienternes tillid til deres læger. Faktisk fik 21% af patienterne i Boston og 25% af patienterne i Los Angeles en større tillid til deres læger, mens den modsatte effekt optrådte hos 5% af patienterne i begge byer. I alt korreleredes brevet til en større tillid i Boston (73 vs. 70% blandt kontrolpatienterne); i Los Angeles var forskellen ikke signifikant.

Allan Krasnik, Inastitut for Folkesundhedsviden-skab, Københavns Universitet, kommenterer: »Mens det nok er almindelig kendt i Danmark, at alment praktiserende lægers indtægt er delvist, direkte betinget af deres aktiviteter, har det formentlig været en generel opfattelse, at sygehuslægers indsats ikke havde umiddelbare konsekvenser for deres aflønning.

Det er veldokumenteret, at lægers adfærd er påvirkelig af økonomiske incitamenter, men undersøgelsens resultater peger nu på, at patienternes tillid ikke undergraves af viden om lægernes aflønning, snarere tværtimod. Hvorvidt sidstnævnte også vil være tilfældet i Danmark, kræver dokumentation fra sær-skilt dansk forskning, men undersøgelsen tyder på, at fuld information om alle lægers aflønningsforhold bør være let tilgængelig for de berørte patienter«.

Pearson SD, Kleinman K, Rusinak D et al. A trial of disclosing physicians' financial incentives to patients. Arch Intern Med 2006;166:623-8.

Både præparatskift og -tilføjelse øger remissionsrate blandt depressive patienter

> N Engl J Med

Cirka en fjeredel af de depressive patienter, som enten ikke responderer på citaloprambehandling eller som ikke kan tåle præparatet, får remission ved at skifte til sertralin (en anden serotoningenoptagelseshæmmer (SSRI)), venlafaxin (et »dual-action« antidepressivum) eller en bupropion (et ældre antidepressivum).

Ved at tilføje bupropion eller buspiron (et anxiolytikum) til citalopram, når der ikke er respons, er remissionsraten endnu højere, cirka en tredjedel.

Dette fremgår af to artikler publiceret i New England Journal of Medicine.

I den første artikel blev 777 voksne patienter med depression, som ikke responderede eller ikke tålte citalopram, randomiseret til enten sertralin, venlafaxin eller bupropion.

Remissionsraten blev målt ved både Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD) og Quick Inventory of Depressive Symptomatology - Self Report (QIDS). De var hhv. 21% og 26% for bupropion, 18% og 27% for sertralin og 25% for venlafaxin. Ifølge John Rush, fra University of Texas, viser stu-diet også, at intolerans eller manglende effekt fra et SSRI ikke betyder, at et andet SSRI ikke kan anvendes.

I den anden artikel randomiserede de samme forfattere 565 patienter, som ikke responderede på citalopram, til en kombinationsbehandling med enten bupropion eller buspiron. Remissionen var cirka 30% for begge præparater ved HRSD; ifølge QIDS-skalaen var remissionsraten 39% for bupropion og 33% for buspiron.

Kurt B. Stage, Psykiatrisk afdeling P, Odense Uni-versitetshospital, kommenterer: »Undersøgelser af denne karakter skal tolkes med meget stor forsigtighed. Dels ved patienterne hvilken behandling de får, dels er undersøgelserne ikke placebokontrollerede. I studierne er patienterne behandlet op til 26 uger. Den gennemsnitlige varighed af ubehandlede depressioner er cirka det sammen, så det er muligt at de samme resultater kunne opnås med placebobehandling alene«.

Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR et al. Bupropion-SR, sertraline, or venlafaxine-XR after failure of SSRIs for depression. N Engl J Med 2006;354:1231-42.Trivedi MH, Fava M, Wisniewski SR et al. Medication augmentation after the failure of SSRIs for depression. N Engl J Med 2006;354:1243-52.

Kaffe øger ikke risikoen for koronarsygdomme

> Circulation

En prospektiv kohorteundersøgelse gennem 20 år fandt ingen evidens for, at kaffe øger risikoen for kardiovaskulære sygdomme, hverken hos mænd eller kvinder.

Forskere fra bl.a. Harvard School of Public Health fulgte 44.000 mænd fra kohorten Health Professionals' Follow-up Study (mellem 1986 og 2000) og 85.000 kvinder fra Nurses' Health Study (mellem 1980 og 2000), alle uden kendte maligne eller kardiovaskulære sygdomme.

Hvert andet eller fjerde år fik de t ilsendt et spørgeskema om bl.a. kostvaner.

I perioden dokumenterede forskerne 2.173 nye tilfælde af koronarsygdomme hos mændene (hvoraf 724 var fatale) og 2.254 hos kvinderne (693 fatale).

Efter justering for kendte kardiovaskulære risici, herunder tobaksrygning, type 2-diabetes, body mass index og alder, korreleredes indtagelse af under en kop kaffe om måneden, 1 kop kaffe om måneden til 4 kopper kaffe om ugen, 2-3 kopper kaffe om dagen og over 6 kopper kaffe om dagen med en relativ risiko på 1 - fraset i den sidste gruppe, hvor den relative risiko var 0,7. Der var ingen kønsforskel.

Forskerne fandt heller ikke nogen relation mellem kardiovaskulære sygdomme og koffeinindtagelse, koffeinfri kaffe og te.

»Resultaterne taler stærkt imod hypotesen om, at kaffeindtagelse øger risikoen for koronarsygdomme«, konkluderer forfatterne.

Gorm Jensen, Kardiologisk Klinik, H:S Hvidovre Hospital, kommenterer: »Endnu et stor observa-tionelt epidemiologisk studium har frikendt filtreret (sort) kaffe for kardiovaskulær risiko. Men hvis den udbredte kaffedrikning i Danmark (et af verdens mest kaffedrikkende lande) medfører øget indtagelse af mælkeprodukter eller mælkeerstatninger, kan kaffe udmærket have negativ virkning på forekomsten af hjerte-kar-sygdomme. Caffe-latte-kulturens helbredsmæssige konsekvens er således fortsat uafklaret!«

Lopez-Garcia E, van Dam RM, Willett WC et al. Coffee consumption and coronary heart disease in men and women. Circulation 2006;113:2045-53.