Medicinske nyheder

Kombinationssterapi efter behov reducerer risiko for astmaanfald

> Lancet

En kombination af inhaleret budesonid og en langtidsvirkende beta-2-agonist er ikke alene egnet til vedligeholdelsesbehandling af astma - behandlingen kan også bruges efter behov. Dette konkluderer en artikel publiceret i august i Lancet.

Klaus Rabe fra University of Leiden i Holland og kollegaer sammenlignede tre behandlingsstrategier til eksacerbation af astma hos 3.394 patienter på 289 behandlingscentre i 20 lande. Alle havde en alder på mindst 12 år og blev sat i vedligeholdelsesbehandling med budesonid/formoterol (160 mikrogram/4,5 mikrogram, et pust to gange dagligt).

Patienterne blev derefter randomiseret til enten terbutalin (0,4 mg), formoterol (4,5 mikrogram) eller budesonid/formoterol (160 mikrogram/4,5 mikrogram) efter behov.

Efter et år havde patienterne i kombinationsterapi færre eksacerbationer end patienterne i de to andre grupper. Risikoen for eksacerbationer var således 27% mindre end i formoterol-gruppen og 45% mindre end i terbutalin-gruppen. Der var dog ingen forskel på antallet af dage uden symptomer eller brug af p.n.-medicin grupperne imellem.

Søren Pedersen, Pædiatrisk Afdeling, Kolding Sygehus, kommenterer: »Rabes studie understreger vigtigheden af at patienter, hvis astma ikke er velkontrolleret på en given dosis inhalationssteroid eller kombinationsbehandling, skal have øget deres daglige dosis af inhalationssteroid. Spørgsmålet er om dette bedst gøres ved at øge den daglige faste dosering eller ved blot at inhalationssteroidet bruges efter behov (sammen med en langtidsvirkende beta-2-agonist). Rabes studie besvarer ikke dette spørgsmål, men selv om effekten på astma eksacerbationer var yderst markant i hans studie, var den daglige astma kontrol hos de patienterne der brugte kombinationspræparatet ved behov generelt utilfredsstillende. Dette tyder på, at det hos disse patienter ville have været bedre at øge dosis af den faste daglige behandling. Patienterne i Rabes studie udgør en lille del af den samlede astma population og strategien med kombinationsbehandling ved behov til patienter med mildere astma kan ikke anbefales generelt før fordele og ulemper hos sådanne patienter er bedre undersøgt.«

Rabe KF, Atienza T, Magyar P et al. Effect of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma exacerbations. Lancet 2006;368:744-53.

Telefonrådgivning reducerer mortalitet blandt patienter i polyfarmaci

> BMJ

Telefonrådgivning mellem to lægebesøg kan reducere mortaliteten med 41% blandt patienter med kroniske sygdomme, som tager mindst fem forskellige præparater. Dette konkluderer et studie publiceret online i august i British Medical Journal.

Jennifer Wu fra Chinese University of Hong Kong og kollegaer randomiserede 502 ambulante patienter med kroniske sygdomme til enten telefonisk rådgivning eller ingen intervention. Alle patienter havde dårlig komplians. Medicinsvigt blev i studiet defineret som indtagelse af mindre end 80% eller mere end 120% af den daglige ordinerede dosis af mindst et af de ordinerede præparater.

Rådgivningen bestod af en telefonisk samtale mellem to ambulatoriebesøg. I samtalen spurgte en farmaceut til patientens ordinationer; der blev afklaret tvivl vedrørende behandlingen og bivirkninger; patienten blev gjort opmærksom på vigtigheden af behandlingen og blev påmindet om at komme til den næste ambulante lægesamtale.

Efter to år var 25 patienter i interventionsgruppen (11%) døde, mod 38 (17%) i kontrolgruppen (relativ risiko for død = 0,59). Antallet af patienter, som skulle have telefonrådgivning for at undgå et dødsfald (number needed to treat) på to år, var 16.

Hanne Rolighed Christensen, H:S Bispebjerg Hospital, kommenterer: »Resultatet er betydelig bedre end forventet i forhold til anden publiceret komplians- litteratur. Savner nærmere statistisk analyse på ikke-korrigerede data, ligesom oplysning om komplians i alle fire »arme« havde været ønskværdig. Resultatet bør bekræftes i andre tilsvarende undersøgelser.«

Wu JYF, Leung WYS, Chang S et al. Effectiveness of telephone counselling by a pharmacist in reducing mortality in patients receiving polypharmacy: BMJ 2006;333:522-7.

To store studier bekræfter øgning i mortalitet på grund af overvægt og fedme

> N Engl J Med

To store befolkningsbaserede undersøgelser med i alt 1,7 millioner mennesker bekræfter, at de laveste og de højeste body mass index (BMI)-værdier er relateret til højere mortalitet. Studierne blev publiceret i august i New England Journal of Medicine.

Sun Ha Jee fra Yonsei University i Sydkorea og kolleger fulgte prospektivt 1,2 millioner mennesker igennem 12 år. Deltagerne var mellem 30 og 95 år gamle. Den gennemsnitlige BMI ved studiestart var 23,2.

»Risikoen for død uanset årsag var lavest blandt deltagerne med et BMI mellem 23,0 og 24,9", skriver forskerne. Mortalitetskurven var J-formet: højere ved både de laveste og de højeste BMI-værdier. Risikoen for død på grund af respirationssygdomme var højst blandt personerne med lavere BMI-værdier, mens død på grund af cancer og vaskulære sygdomme var højst blandt personerne med højere BMI-værdier.

I det andet studie fulgte Kenneth Adams fra National Institutes of Health i USA, 500.000 mennesker i op til ti år. De var mellem 50 og 71 år gamle ved studiestart. Blandt de vigtigste konklusioner fandt forskerne, at overvægt (BMI mellem 25,0 og 29,9) blandt midaldrende personer (50 år) var tilknyttet en øgning i mortalitet på 20 til 40% i forhold til mortaliteten blandt personer med et BMI mellem 23,5 og 24,9. Fedme (BMI > 30) var tilknyttet en to- til tredobling af mortaliteten.

Bjørn Richelsen, Medicinsk Afdeling C, Århus Syge-hus, kommenterer: »Disse undersøgelser bekræfter, at overvægt og fedme målt ved BMI er forbundet med tiltagende grader af overdødelighed. Sammenhængen mellem BMI og dødeligheden aftager efter 60-årsalderen for helt at forsvinde blandt personer over 75 år; men nye studier viser, at talje-hofte-ratioen faktisk bedre end BMI predikterer dødeligheden.

Problemet med BMI er, at dette mål inkluderer bl.a. muskelmassen og samtidigt ikke udsiger noget om fedtfordelingen, så spørgsmålet er, om BMI bør udskiftes med for eksempel, talje-hofte-ratioen med henblik på at opnå en bedre prediktion af den specifikke helbredsrisiko associeret med en øget fedtdeponering.«

Jee SH, Sull JW, Park J et al. Body-Mass Index and Mortality in Korean Men and Women. N Engl J Med 2006;355:779-87.

Adams KF, Schatzkin A, Harris TB et al. Overweight, Obesity, and Mortality in a Large Prospective Cohort of Persons 50 to 71 Years Old. N Engl J Med 2006;355:763-78.

Atorvastatin forebygger apopleksirecidiv også hos personer uden koronarsygdom

> N Engl J Med

Behandling med 80 mg atorvastatin dagligt hos patienter, som tidligere har haft apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI) reducerer risikoen for nye apopleksitilfælde - selv om patienterne ikke tidligere var kendt med kardiovaskulære sygdomme. Dette konkluderer en artikel publiceret i august i New England Journal of Medicine.

Ifølge forfatteren Pierre Amarenco fra Denis Diderot University i Paris, forebygger atorvastatin apopleksi hos patienter med kendte kardiov askulære sygdomme, men det har hidtil været uvist, om denne forebyggende effekt også var til stede blandt patienter uden kardiovaskulære sygdomme.

I studiet indgik 4.700 patienter, som havde haft en apopleksi eller TCI i de forudgående seks måneder. Ingen var kendt med koronarsygdomme, og deres LDL-kolesterol var mellem 2,6 og 4,9 mmol/l.

Patienterne blev randomiseret til enten placebo eller 80 mg atorvastatin. De blev derefter fulgt i fem år. Den gennemsnitlige LDL-kolesterol-værdi var i perioden 1,9 mmol/l (interventionspatienterne) og 3,3 mmol/l (placebopatienterne).

Interventionspatienterne havde færre fatale og ikke-fatale apopleksitilfælde end patienterne i placebogruppen (11,2 vs. 13,1%). De havde også færre iskæmiske (218 vs. 274) men til gengæld flere hæmoragiske apopleksier (55 vs. 33). Mortaliteten var ens i begge grupper.

Gudrun Boysen, Neurologisk Afdeling, H:S Bispebjerg Hospital, kommenterer: »Projektet er betydningsfuldt. Det viser, at recidiv af iskæmisk apopleksi kan forebygges med atorvastatin. Som altid er det svært at opnå en gavnlig effekt inden for cerebrovaskulære sygdomme uden at måtte betale for den. Her i form af flere intracerebrale blødninger. Da en hjerneblødning generelt er mere invaliderende end en hjerneblodprop, må patienternes funktionsstatus i de to grupper beskrives, før man kan vurdere behandlingens effekt.«

SPARCL Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient Ischemic attack. N Engl J Med 2006;355:549-59.