Medicinske nyheder

Maratonløb korreleres med myokardienekrose og pumpedysfunktion

> Circulation

Et maratonløb fører til ekkokardiografisk verificeret pumpedysfunktion og biokemisk evidens for myokardienekrose - især hos personer, der træner under 56 km om ugen. Det konkluderer en artikel publiceret i Circulation i november.

Ifølge førsteforfatteren Tomas Neilan fra Harvard Medical School er dette det første studie, der korrelerer udholdenhed i sportsaktivitet med hjertemuskellæsion og -dysfunktion.

I studiet indgik 60 personer, der deltog i Boston maraton både i 2004 og 2005. Før og efter hvert løb blev der foretaget en ekkokardiografi, ligesom der blev målt biomarkører i serum, herunder troponin (cTnt) og N-terminale pro-B-type natriuretisk peptid (NT-proBNP).

Før maratonløbet havde ingen af deltagerne målbart troponin. Efter løbet havde 40% af deltagerne et troponinniveau foreneligt med myokardienekrose (0,03 ng/mL). NT-proBNP steg fra 63 pg/mL) til 131 pg/mL).

Ekkokardiografisk vurdering efter løbet viste blandt andet ændringer i diastolisk fyldning samt øgning af højre ventrikels størrelse. Forskerne kunne også korrelere øgning i biomarkører i serum med de ekkokardiografiske fund. Desuden fandtes det, at ændringerne var signifikant mere udtalte hos personer, som trænede under 56 km om ugen i forhold til dem, der trænede over 56 km om ugen.

Thomas Engstrøm, Hjertemedicinsk Klinik B, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Den progno-stiske betydning af fundene er uafklarede, og der foreligger ikke data, som belyser, om der er sequelae knyttet til kardiel påvirkning af den beskrevne karakter. Det er imidlertid nærliggende ud fra data at foreslå, at man før et maratonløb bør have trænet adækvat, og denne konklusion er ikke i uoverensstemmelse med almindelig sund fornuft.

Nærværende undersøgelse ændrer ikke ved de danske rekommandationer om regelmæssig fysisk træning, som blandt andet anbefales af Hjertefor-eningen«.

Neilan TG, Januzzi JL, Lee-Lewandrowski E et al. Myocardial injury and ventricular dysfunction related to training levels among nonelite participants in the boston marathon. Circulation 2006;114:2325-33.

Store klinikker yder bedre service end selvstændige læger

> Ann Intern Med

Læger, der arbejder i store klinikker, yder et bedre præventivt arbejde, end læger, der arbejder mere selvstændigt - i hvert fald i USA, konkluderer en stor undersøgelse publiceret i december i Annals of Internal Medicine.

I studiet indgik 119 enheder tilknyttet den primære sektor: 19 var store lægecentre, med hver cirka 240 ansatte læger, mens 61 var »virtuelle organisationer« med hver cirka 400 selvstændige læger, hvor lægerne arbejdede under en fælles administrativ paraply. De øvrige 39 enheder var en kombination af begge modeller. Alle enheder var tilknyttet PacifiCare, som er en privat sygesikring i Californien, og har i alt 1,7 mio. patienter.

Kvaliteten blev målt ved anvendelse af en række kriterier og blev udtrykt i relative risici. De patienter, som gik hos læger tilknyttet de store klinikker, havde højere mamografifrekvens (relativ risiko 1,15), cervixcytologisk screening (2,29), klamydiascreening (2,17) samt screening for diabetiske øjenkomplikationer (1,55). Der var derimod ingen forskel i raterne for astmakontrol og betablokkerbehandling efter akutte myokardieinfarkter. Anvendelse af elektronisk patientjournal samt kvalitetssikringstiltag var hyppigere på de store klinikker, men disse parametre kunne ikke alene forklare forskellen på screeningsraterne grupperne imellem.

Frede Olesen, Forskningsenheden for Almen Medicin, Aarhus Universitet, kommenterer: »Den amerikanske organisationsform er imidlertid så langt fra den danske, at man skal være yderst varsom med at overføre konklusioner fra det amerikanske ofte meget kaotiske sundhedsvæsen til det danske. Alle praksis har en aftale med et amt eller en region, og næsten 100% har edb-journaler mod 37% og 2% i denne undersøgelse. Undersøgelsen understreger imidlertid, at det ville være interessant at se danske opgørelser over, om der er sammenhæng mellem kvalitet og praksisorganisering. Foreløbigt ved vi, at solopraksis har en tendens til mere tilfredse patienter«.

Mehrotra A, Epstein AM, Rosenthal MB. Do integrated medical groups provide higher-quality medical care than individual practice associations? Ann Intern Med 2006;145:826-33.

Pioglitazon er effektiv ved ikkealkoholisk steatohepatitis

> N Engl J Med

Pioglitazon fører til både metabolisk og histologisk bedring hos patienter med ikkealkoholisk steatohepatitis, konkluderer en prospektiv, kontrolleret undersøgelse publiceret i november i New England Journal of Medicine.

Førsteforfatteren Renata Belfort fra University of Texas Health Science Center og kollegaer randomiserede 55 patienter med ikkealkoholisk steatohepatitis til enten 45 mg pioglitazon dagligt eller placebo. Alle fik samtidig en hypokalorisk kost.

Efter seks måneders behandling faldt plasmaaspartataminotransferase med 40% i pioglitazongruppen, mens en tendens til reduktionen blev observeret blandt placebopatienterne. Lignende blev observeret for plasmaalaninaminotransferase.

Deltagerne i pioglitazongruppen havde samtidigt signifikant bedre resultater i glukosemetabolisme og insulinsensitivitet. Fedtindholdet i leveren blev signifikant reduceret hos interventionspatienterne, og samtlige histologiske variable var signifikant bedre hos dem end blandt kontrolpatienterne. Reduktionen i fibrose nåede dog ikke statistisk signifikans. Interventionspatienterne var 2,5 kg tungere efter seks måneder, mens vægten hos kontrolpatienterne var uændret.

Afdelingslæge Henning Grønbæk, Medicinsk Hepato-gastroenterologisk Afdeling V, Århus Uni-versitetshospital, kommenterer: »Non-alkoholisk steatohepatitis er stærkt associeret til overvægt og insulinresistens, og med tid er der hos nogle patienter risiko for at udvikle levercirrose. Dette studie er vigtigt, da man finder bedring i insulinfølsomhed og hermed reduktion i aminotransferase, fedtindhold i leveren samt reduktion i histologiske inflammatoriske parametre som steatose, ballooning degeneration og inflammation. Det er bemærkelsesværdigt, at der ikke samtidig er reduktion i fibrosegraden, men dette kan skyldes for kort observationsperiode eller manglende power i studiet til at dokumentere dette. Patienterne kan behandles med pioglitazon, men non-farmakologisk bedring af insulinresistens med vægttab og motion bør forsøges først«.

Belfort R, Harrison SA, Brown K et al. A placebo-controlled trial of pioglitazone in subjects with nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med 2006;355:2297-307.

Rosiglitazon associeres med nedsat behandlingssvigt hos nydiagnosticerede diabetikere

> N Engl J Med

Monoterapi med rosiglitazon blandt nydiagnosticerede type 2-diabetikere reducerer risiko for behandlingssvigt med 32% i forhold til monoterapi med metformin og med 63% i forhold til behandling med glibenklamid. Til gengæld har glibenklamid en lavere risiko for kardiovaskulære bivirkninger end de to andre præparater.

Dette er nogle af konklusionerne på en dobbeltblindet, randomiseret undersøgelse publiceret i december i New England Journal of Medicine.

I studiet deltog 4.360 patienter fra 488 centre i 17 lande. Ingen af dem var tidligere blevet medicinsk behandlet for diabetes. De blev randomiseret til enten rosiglitazon, metformin eller glibenklamid. Det primære effektmål var tid til behandlingssvigt.

Efter fem år havde 15% af de patienter, der fik rosiglitazon, en plasmaglukose over 10 mmol/L, som blev anvendt som grænse til at definere behandlingssvigt. Andelen af patienter, der nåede denne grænse i metformin- og glibenklamidgrupperne, var henholdsvis 21 og 34%. Blandt bivirkninger var rosiglitazon hyppigere associeret med vægtøgning og ødem i forhold til de andre præparater. Til gengæld havde rosiglitazon færre gastrointestinale bivirkninger end metformin, og færre tilfælde af hypoglykæmi end sammenlignet med glibenklamid.

Sten Madsbad, Endokrinologisk Afdeling, H:SHvidovre Hospital, kommenterer: »Studiet viser, hvad flere tidligere mindre studier tidlige har antydet, at glitazonerne reducerer risikoen for behandlingssvigt sammenlignet med sulfonylurinstof, samt at glitazoner og sulfonylurinstof øger vægten sammenlignet med metformin. Studiet giver ikke anledning til ændring i behandlingsstrategien for type 2- diabetes. Førstevalgspræparatet er fortsat metformin, og ved behandlingssvigt er der mulighed for at kombinere med et glitazon, sulfonylurinstof eller insulin for at opnå de terapeutiske mål«.

Interessekonflikter: SM har fået udbetalt honorar fra GlaxoSmithsKline i forbindelse med afholdelse af foredrag ved videnskabelige møder.

Kahn SE, Haffner SM, Heise MA et al. Glycemic durability of rosiglitazone, metformin, or glyburide monotherapy. N Engl J Med 2006;355:2427-43.