Medicinske nyheder

Højenergifrakturer bør udløse osteoporoseudredningsprogram

> JAMA

Ældre mænd og kvinder med højenergifrakturer bør udredes på samme måde som patienter med lavenergifrakturer - det vil sige, at man bl.a. bør undersøge deres knogledensitet. Ifølge en artikel publiceret i Journal of the American Medical Association er højenergifrakturer associeret med nedsat knogledensitet på lige fod med lavenergifrakturer.

Førsteforfatteren Dawn Mackey, California Pacific Medical Center Research Institute, i San Francisco, fandt også, at højenergifrakturer er associeret med øget risiko for nye frakturer på et senere tidspunkt.

»Det antages generelt, at frakturer efter højenergitraumer ikke er associeret med osteoporose, men denne antagelse er aldrig blevet testet prospektivt«, skriver hun.

I analyserne indgik data fra to prospektive kohortestudier med 8.000 kvinder (ni års opfølgning) henholdsvis 6.000 mænd (fem års opfølgning). Alle deltagerne var over 65 år gamle. Traumerne blev klassificeret som høj- eller lavenergitraumer af personer, som ikke kendte patienternes knogledensitet.

I opfølgningsperioderne forekom 264 høj- og 3.211 lavenergifrakturer blandt kvinderne og 94 henholdsvis 346 blandt mændene.

Blandt kvinderne viste det sig, at jo lavere knogledensiteten var i hoften, jo større var risikoen for højenergifrakturer (multivariate relative hazard 1,45) - i samme grad som for lavenergifrakturer (multivariate relative hazard 1,49). Samme tendens blev fundet blandt mændene, men der var for få tilfælde til at opnå statistisk signifikans.

Uanset om det var høj- eller lavenergifrakturer, havde kvinderne en tilsvarende større risiko for nye frakturer (34% hhv. 31%) end de kvinder, som ikke havde pådraget sig en fraktur.

Jes Bruun Lauritzen, Ortopædkirurgisk Afdeling, Bispebjerg Hospital, kommenterer: »Dogmet om, at høj- eller lavenergifraktur hos ældre kvinder eller mænd kan skelne mellem ikkeosteoporotiske og osteoporotiske frakturer, må forkastes på baggrund af aktuelle artikel. Alle ældre med frakturer, uanset traumets art, bør vurderes for risikofaktorer for osteoporose og udredes i henhold hertil. Vore instrukser på afdelingerne for udredning af osteoporose hos ældre bør tage dette forhold med i betragtning.«

Mackey DC, Lui L, Cawthon PM et al. High-trauma fractures and low bone mineral density in older women and men. JAMA 2007;298:2381-8.

Lenalidomid fordobler progressionsfrit interval ved myelomatose

> N Engl J Med

Lenalidomid, en analog til thalidomid, kan mere end fordoble den progressionsfrie periode hos patienter med behandlingsrefraktær myelomatose, konkluderer to artikler publiceret i New England Journal of Medicine.

En gruppe af europæiske og australske forskere randomiserede 351 patienter til enten placebo eller 25 mg lenalidomid dagligt i de første tre uger af en fire ugers behandlingscyklus. Alle patienterne fik endvidere 40 mg dexamethason i dagene 1-4, 9-12 og 17-20 i de første fire behandlingscykler og derefter kun i dagene 1-4 af de efterfølgende forløb. Patienterne fortsatte i studiet indtil sygdomsprogression eller uacceptable bivirkninger.

Den progressionsfrie periode i interventionsgruppen var 11,3 måneder, mod 4,7 måneder i kontrolgruppen. I lenalidomid-gruppen havde 15,9% af patienterne et komplet respons, mod 3,4% i kontrolgruppen.

Interventionspatienterne havde oftest neutropæni (29,5 vs. 2,3%), trombocytopæni (11,4 vs. 5,7%) og venøs tromboembolisme (11,4 vs. 4,6%).

I den anden artikel randomiserede amerikanske og canadiske forskere 353 patienter til tilsvarende behandlingsgrupper. Kompletrespons var ligeledes højere i interventionsgruppen (14,1 vs. 0,6%), ligesom det progressionsfrie interval (11,1 vs. 4,7 måneder).

Johan Lanng Nielsen, Hæmatologisk Afdeling, Århus Sygehus, kommenterer: »Peroralt lenalidomid er effektivt i forhold til dexamethason som anden linje-behandling af myelomatose. Om lægemidlet har en fordel frem for alternativerne melfalan (p.o.), thalidomid (p.o.) eller bortezomib (i.v.), må afvente resultatet af sammenlignende undersøgelser.«

Dimopoulos M, Spencer A, Attal M et al. Lenalidomide plus dexamethasone for relapsed or refractory multiple myeloma. N Engl J Med 2007;357:2123-32.

Weber DM, Chen C, Niesvizky R et al. Lenalidomide plus dexamethasone for relapsed multiple myeloma in North America. N Engl J Med 2007;357:2133-42.

Præoperativ strålebehandling nedsætter risikoen for recidiv ved cancer recti

> Ann Surg

Præoperativ korttidsstråleterapi halverer risikoen for lokalrecidiv af rectumcancer fem år efter operationen, men øger ikke overlevelsesraten. Dette fremgår af en artikel publiceret i november-nummeret af Annals of Surgery.

Førsteforfatteren Koen Peeters, Leiden University, Holland, offentliggør data, der bekræfter gruppens præliminære resultater efter længere opfølgning.

I studiet indgik 1.861 patienter med resecerbar rectumcancer. De blev randomiseret til enten præoperativ strålebehandling (5´5 Gy) efterfulgt af total mesorektal excision eller operation alene. Ingen patienter fik kemoterapi. Det primære effektmål var raten af lokale recidiver. Blandt de patienter, der fik foretaget en radikal resektion, var risikoen for lokalrecidiv efter fem år 5,6% i stråleterapigruppen, mod 10,9% i kontrolgruppen.

Præoperativ stråleterapi havde en gunstig effekt i undergrupperne af patienter med lymfeknudemetastaser, patienter med tumorer mellem fem og ti centimeter fra anus og patienter med en circumferentiel resektionsmargin på over 1 mm. Der fandtes dog ingen forskel i overlevelsen efter fem år (64,2 hhv. 63,5%; p = 0,9).

Steffen Bülow, Gastroenheden, Kirurgisk Sektion, Hvidovre Hospital, kommenterer: »Overlevelsen efter rectumcancer er i de senere år steget væsentligt i Danmark, især som følge af en forbedret kirurgisk metode, men også på grund af anvendelsen af præoperativ strålebehandling. På grundlag af svenske studier og især hollandske erfaringer anbefalede Danish Colorectal Cancer Group (DCCG) i 2000 indførelsen af præoperativ strålebehandling.

Det har imidlertid vist sig, at hyppigheden af alvorlige senbivirkninger (især fækal inkontinens, seksuel dysfunktion og vandladningsproblemer) er betydeligt større end tidligere antaget. På den baggrund vedtog DCCG i 2007 at afskaffe 5´5 Gy og i stedet anbefale længerevarende kemoradioterapi, som har samme effekt vedr. lokalrecidiv og giver færre bivirkninger.«

Finansieringskilde påvirker metaanalysernes konklusioner, men ikke resultaterne

> BMJ

De metaanalyser, som er finansierede af en enkelt farmaceutisk virksomhed, har pålidelige resultater, men er tilbøjelige til at have overdrevne favorable konklusioner. Dette fremgår af en artikel publiceret på BMJs hjemmeside.

Førsteforfatteren Veronica Yank, Stanford University i Californien gennemgik 124 metaanalyser, som sammenlignede et antihypertensivt præparat med en anden intervention (både farmakologisk og ikkefarmakologisk). Metaanalyserne blev publiceret mellem 1983 og 2004.

I alt blev 49 metaanalyser (40%) finansieret af en enkelt virksomhed. De øvrige havde enten finansiering af flere virksomheder, ikkeprofitorienterede organisationer, en kombination heraf eller ingen erklæring om finansiering.

Ud af de 49 metaanalyser med finansiering fra en enkelt virksomhed havde 55% positive resultater - men 92% af dem havde en positiv fortolkning af resultaterne - en diskrepans på 37 procentpoint. Det vil sige, at selv om tilknytning til en enkelt virksomhed ikke var forbundet med øget sandsynlighed for favorable resultater, fandt forskerne en cirka fire gange større chance for, at fortolkningen var positiv over for det undersøgte præparat (odds ratio 4,09).

Blandt de metaanalyser, som blev finansieret af ikkeprofitorienterede organisationer var der ingen diskrepans mellem positive resultater og positiv fortolkning.

Ifølge forfatterne, peger resultaterne på en svaghed i peer review-systemet - da diskrepansen mellem resultaterne og konklusionerne ikke forhindrede publikationen af metaanalyserne.

Peter C. Gøtzsche, Det Nordiske Cochrane Center, kommenterer: »Svagheden i disse sammenligninger er, at de er indirekte. I direkte sammenligninger har man fundet, at industrisponsorering ikke alene er associeret til konklusionerne, men også til resultaterne. F.eks. viste Mercks metaanalyser ikke nogen øgning af tromboseririskoen for rofecoxib (Vioxx), selv om den var klart til stede og blev påvist i metaanalyser udført af uafhængige forskere. Læger, der interesserer sig for evidensbaseret medicin, kan derfor med fordel springe de metaanalyser over, der er finansieret af industrien.«

Yank V, Rennie D, Bero LA et al. Financial ties and concordance between results and conclusions in meta-analyses. BMJ 2007;335:1202-5.