Medicinske nyheder

Initial protonpumpehæmmerbehandling øger risikoen for pneumoni > Ann Intern Med

Behandling med protonpumpehæmmere (PPI) mangedobler risikoen for pneumoni i de første dage - men risikoen forsvinder ved længere behandlingstid, konkluderes det i en artikel publiceret i september i Annals of Internal Medicine.

Førsteforfatteren Monika Sarkar fra University of Pennsylvania i Philadelphia og kollegaer identificerede på General Practice Research Database (Storbritannien) 80.000 patienter, som mellem 1987 og 2002 fik diagnosticeret en samfundserhvervet pneumoni. Som kontrolgruppe fandt de 800.000 matchende personer.

Forfatterne fandt ikke en general risikoøgning for pneumoni blandt PPI-behandlede patienter. Men der var en stærk stigning i risikoen i behandlingens første to dage (odds-ratio: 6,53) og i de første 14 dage (odds-ratio: 3,21).

Associationen mistede dog den statistiske signifikans efter behandling i længere tid, især over 30 dage.

Ifølge forfatterne kan syresekretionshæmningen føre til øget bakteriel kolonisering i den øvre gastrointestinale kanal.

Ove B. Schaffalitzky de Muckadell, Gastroentero-logisk Afdeling, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Fundet bekræfter tidligere arbejder - herunder et dansk. Da effekten af PPI ikke aftager med tiden, er det imidlertid vanskeligt at forstå, hvorfor kun initial og ikke langvarig behandling er en risikofaktor. Man skal være opmærksom på, at det er et case-kontrol-studie. I casene var der en betragtelig komorbiditet, og selv om forfatterne har gjort sig betydelige anstrengelser ved at korrigere for talrige konfoundere, synes jeg ikke, man kan udelukke, at en ikkeidentificeret faktor, associeret med ,akut sygdom', kan være af betydning.

Er PPI imidlertid en kausal faktor, understreger fundet, at dette nyttige medikament skal gives på rette indikation og ikke til ,alle syge med ukarakteristisk ondt i maven'«.

Sarkar M, Hennessy S, Yang Y et al. Proton-pump inhibitor use and the risk for community-acquired pneumonia. Ann Intern Med 2008;149:391-8.

Antikolinergika mod kronisk obstruktiv lungesygdom associeres med øget mortalitet
> JAMA

Behandling af kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) med inhalerede antikolinerge midler øger risikoen for kardiovaskulær død og akut myokardieinfarkt (AMI), konkluderes det i to artikler publiceret i september.

I en metaanalyse publiceret i Journal of the American Medical Association fandt Sonal Singh fra Wake Forest University i Winston-Salem, USA, og kollegaer 17 randomiserede kliniske undersøgelser, som omfattede i alt 15.000 deltagere. Studiernes opfølgningsperiode var mindst 30 dage.

Den kardiovaskulære mortalitet blandt de patienter, som blev behandlet med ipratropium eller tiotropium, var signifikant højere end mortaliteten blandt kontrolpatienterne (relativ risiko (RR): 1,80). RR for AMI var ligeledes højere (RR: 1,53).

I en anden artikel publiceret i Annals of Internal Medicine fandt Todd Lee fra Hines Veterans Affairs Hospital i USA 32.000 KOL-patienter ved hjælp af en række amerikanske databaser. Som kontrolgruppe til dette case-kontrol-studie fandt forfatterne 320.000 personer.

Mens behandling med inhalerede steroider reducerede mortaliteten (odds-ratio: 0,80), associeredes behandlingen med ipratropium med en øget risiko for kardiovaskulær død (odds-ratio: 1,34).

Jørgen Vestbo, Hjerte-lunge-medicinsk Afdeling, Hvidovre Hospital, kommenterer: »De to artikler giver stof til eftertanke, men metaanalysen er ikke uden svagheder, og jeg mener ikke, at vi her og nu skal ændre praksis på baggrund af disse to artikler. Det bliver afgørende at se, om risikoen for kardiovaskulær sygdom også er til stede i det store UPLIFT-studie med tiotropium, som offentliggøres ved den europæiske lungekongres i Berlin.«

Interessekonflikter: Jørgen Vestbo har modtaget forskningsstøtte fra GSK samt honorar for foredrag og konsulentvirksomhed fra GSK, AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Pfizer, Nycomed og Hoff-mann - La Roche. Endelig er hans kone ansat i Astra-Zeneca.

Singh S, Loke YK, Furberg CD et al. Inhaled anticholinergics and risk of major adverse cardiovascular events in patients with chronic obstructive pulmonary disease. JAMA 2008;300:1439-50.

Lee TA, Pickard AS, Au DH et al. Risk for death associated with medications for recently diagnosed chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 2008;149:380-90.

Aggressiv statinbehandling virker ikke ved initial lav lavdensitetslipoprotein-kolesterol
> J Am Coll Cardiol

Patienter med koronarsygdom får kun gavn af intensiv statinbehandling, hvis deres lavdensitetslipoprotein (LDL)-kolesterolkoncentration før behandlingen er over 1,7 mmol/l, konkluderes det i en artikel publiceret i september i Journal of the American College of Cardiology.

Ifølge forfatteren Eugene Braunwald fra Harvard Medical School i Boston er der uklarhed om virkningen af den initiale LDL-kolesterolkoncentrationen på den kliniske effekt af kolesterolsænkende terapi.

Sammen med kollegaer vurderede han data fra2.986 patienter, som deltog i Pravastatin or Atorva-statin Evaluation and Infection Therapy-Throm-bolysis in Myocardial Infarction 22 (PROVE IT-TIMI 22)-studiet.

Patienterne havde koronarsygdom og blev randomiseret til enten atorvastatin 80 mg eller pravastatin 40 mg. De blev fulgt i to år.

Blandt patienterne med de højeste LDL-værdier før studiet (> 3,4 mmol/l), havde de, der fik atorvastatin en lavere risiko for død, myokardieinfarkt, ustabil angina, revaskularisering og apopleksi (kombineret primært effektmål) end dem, der fik pravastatin (hazard ratio: 0,63; p = 0,002).

Forskellen i risikoen blev mindre i takt med lavere LDL-koncentrationer før behandlingen og forsvandt helt ved LDL-kolesterol under 1,7 mmol/l.

Erik Berg Schmidt, Lipidklinikken, Aalborg Syge-hus, kommenterer: »I den aktuelle analyse af data fra PROVE IT - TIMI 22 fandt man, at effekten af aggressiv statinbehandling var størst hos patienter med de højeste værdier af LDL-kolesterol og gradvist aftog ved lavere udgangsværdier, således at ikke alle patienter har gavn af den mere aggressive behandling. Resultaterne fra studiet er interessante, men ændrer ikke ved danske kliniske retningslinjer«.

Giraldez RR, Giugliano RP, Mohanavelu S et al. Baseline low-density lipoprotein cholesterol is an important predictor of the benefit of intensive lipid-lowering therapy. J Am Coll Cardiol 2008;52:914-20.

Ibuprofen nedsætter hurtigere end paracetamol feber hos børn
> BMJ

Ibuprofen er bedre end paracetamol og stort set lige så effektivt som kombinationen paracetamol/ibuprofen til behandling af feber hos børn, konkluderes det i en prospektiv og randomiseret undersøgelse publiceret i september i British Medical Journal.

Alastair Hay fra University of Bristol i Storbritan-nien rekrutterede sammen med kollegaer 156 børn på mellem seks måneder og seks år fra 35 almen praksis-centre. Ved randomiseringen havde børnene en aksillær temperatur på 37,8-41,0 °C.

Børnene blev randomiseret til behandling i hjemmet med enten paracetamol (15 mg/kg), ibuprofen (10 mg/kg) eller en kombination af begge.

I de første fire timer var feberepisoderne lige lange, hvad enten børnene fik ibuprofen alene eller fik kombinationsterapi. Feberepisoden hos de børn, der fik kombinationsterapi, var 55 minutter kortere end hos dem, der fik paracetamol alene.

Endvidere var ibuprofen alene lige så hurtig til at fjerne feberen som kombinationsterapi (p=0,8), mens kombinationsterapi nedsatte feberen 23 minutter hurtigere end paracetamol alene.

I det første døgn havde børnene i kombinationsterapigruppen dog en kortere feberepisode end dem, der fik ibuprofen alene (2,5 timer kortere) eller paracetamol alene (4,4 timer kortere).

Forfatterne konkluderer, at ibuprofen bør være førstevalgspræparat, og at man kan overveje kombinationsterapi i de første 24 timer.

Niels Henrik Valerius, Børneafdeling, Hvidovre Hospital, kommenterer: »Febernedsættende behandling af børn er meget ofte forældreordineret, og risikoen for fejldosering, hvis man anbefaler en kombinationsbehandling, er større. Kombinationsbehandling alene for at lindre feber bør derfor nok undgås. Mange forældre er i øvrigt fortrolige med anvendelse af paracetamol. Undersøgelsen har i øvrigt mindre relevans for danske læger, så længe ibuprofen som mikstur ikke er indregistreret. Skulle dette ske, vil ibuprofen nok være et godt førstevalg«.

Hay AD, Costelloe C, Redmond NM et al. Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children (PITCH). BMJ 2008;337:a1302.