Medicinudgifterne stiger fortsat

Igennem de seneste måneder har det lydt i medierne, at amternes udgifter til medicin falder, og at medicinudgifterne stiger mindre end forventet. Men den konklusion er det ikke muligt at drage ud fra de eksisterende data over udviklingen i medicinudgifterne, understreger cand.scient, Master of Science Health Economics, Jakob Kjellberg, DSI Institut for Sundhedsvæsen. For hamstringseffekten fra februar 2000, i forbindelse med indførelse af det behovsafhængige tilskudssystem, slår stadig igennem og slører statistikkerne og det reelle billede af udviklingen. Hamstringen af medicin til en værdi af ca. mia. kr. har ført til en »bølgeeffekt« i udgiftsudviklingen, hvilket gør det meget vanskeligt at bruge månedlige sammenligninger (se Fig. 1).

»Vi kan håbe, at stigningen i medicinudgifterne er aftaget, men det er ikke muligt præcist at vurdere det. Før ændringerne i tilskudssystemet var det nemmere at sammenligne måned for måned. Vi kan se af kurverne, at bølgeeffekten bliver mindre, men vi ved ikke hvornår effekten er helt væk. Men lægger man en tværlinje ind i de månedlige opgørelser, så er det tydeligt, at de samlede udgifter til medicin er steget kraftigt i de seneste år«, siger Jakob Kjellberg.

Vi bruger mere dyr medicin

Op gennem 1990'erne har der været en stigningstakt i faste priser på medicin på ca. 7,5%. Denne stigning i udgifterne skal sammenlignes med en økonomisk vækst i samfundet på 2-3%. Det betyder, at udgifterne til medicin løber fra den generelle udvikling i samfundsøkonomien, og fortsætter denne udvikling, så vil det ikke være muligt for samfundet at finansiere en fortsat udgiftsstigning, uden at der sker andre samfundsmæssige omprioriteringer. Pengene skal komme et sted fra.

De stigende udgifter forklares ofte med, at der bliver flere og flere ældre i samfundet, og at udgifterne alene derfor vil stige. Men den demografiske udvikling kan ikke alene forklare stigningerne. Når tallene analyseres, viser det sig, at der ikke alene bliver flere i aldersgruppen over 55 år, men de bruger også mere medicin end tidligere, og de bruger mere dyr medicin. Så samtidig med at der er sket et øget forbrug af de enkelte lægemidler, så er der også sket en forskydning fra billigere lægemidler til nye dyrere lægemidler.

Uviklingen i mængdeforbruget af medicin viser også, at det særligt er mængdeforbruget af tilskudsberettigede lægemidler, der er steget - fra 118,2 mio. DDD (definerede døgndoser) i 1997 til 131,9 mio. DDD i 2001. Stigningstaksten er tilsyneladende også blevet forstærket siden år 2000 efter indførelse af det behovsafhængige tilskudssystem. Prisen på lægemidler taget under et har været faldende i samme periode på nær i år 2000, hvor der var fri prisdannelse på lægemiddelmarkedet i en periode på ca. otte måneder som følge af, at den indgåede prisaftale mellem Sundhedsministeriet og lægemiddelindustrien var udløbet. Det førte til prisstigninger. Det generelle prisfald på medicin sammenholdt med en kraftigere stigning i omsætningen end i mængderne viser, at der er sket en forskydning hen mod anvendelse af dyrere lægemidler.

»At priserne på medicin generelt er faldet bør ikke komme bag på nogen, fordi patentet på flere lægemidler er løbet ud, hvorfor lægemidlerne har fået konkurrence fra kopipræparater. Det skal give lavere priser. Men udviklingen viser, at flere mennesker er i medicinsk behandling, og at de får mere medicin end tidligere«, siger Jakob Kjellberg.

Stigning i 14 lægemiddelgrupper

75% af stigningen i medicinudgifterne kan forklares med storforbrugernes merforbrug af medicin. Det er ikke nogen overraskelse, mener Jakob Kjellberg, for da tilskudsordningen blev ændret, gjorde man det stort set gratis for dem, der bruger meget medicin.

De i alt ca. 53.000 storforbrugere har i perioden fra august 2001 til juli 2002 modtaget ca. 1 mia. kr. i tilskud fra sygesikringen. Storforbrugerne har i gennemsnit indløst recept på 13 forskellige lægemidler i løbet af et år. Ud af de mest solgte lægemidler til storforbrugerne er otte til behandling af hjerte og kredsløb, tre til behandling af obstruktive luftvejssygdomme, to til behandling af fordøjelse og stofskifte, et mod smerter og et til behandling af blodpropper.

Generelt er Sygesikringens stigende udgifter til lægemidler ikke forårsaget af et stigende forbrug af alle lægemidler. Ud af i alt ca. 200 terapeutiske områder ses stigningen inden for 14 specifikke grupper af lægemidler, der stort set tegner sig for hele udgiftsstigningen siden 1997 (se Fig. 2). Der har i perioden fra 1997 til 2001 været et betydeligt øget mængdeforbrug i de fleste grupper - men særlig stor har stigningen været inden for kolesterolsænkende midler, hvor mængdeforbruget i perioden 1997-2001 er steget med 253,3 %. Mængdeforbruget af astma- og epilepsimidler har været minimale med stigninger på hhv. 3,2% og 8,9% - men omsætningen er steget med 53,1% for astmamidler og 40,1% for epilepsimidler. Det skyldes et større forbrug af dyrere lægemidler og til dels prisstigninger. Det øgede salg inden for de 14 lægemiddelgrupper kan indkredses til 50 lægemidler, der i større eller mindre grad er ansvarlig for udgiftsstigningen.

Inden for de nævnte lægemiddelgrupper er der også kommet et stigende antal patienter, der samtidig bruger en stigende mængde af de enkelte præparater. Således er der siden 1997 17,6% flere patienter i behandling med mavesårmedicin, og deres forbrug, målt i definerede daglig døgndoser (DDD), er steget med 28,1%. Antallet af patienter med for højt blodtryk, der er i behandling med angiotensin II-antagonister er siden 1997 steget fra 7.283 patienter til 33.046 patienter - svarende til 353,7%. Patienternes forbrug opgjort i DDD er steget med 37,1%. Det voksende medicinforbrug er en generel tendens blandt alle medicinbrugere over 25 år - men særlig markant for personer over 50 år (jf. Fig. 3 og 4).

Lægemiddelindustriforeningen, LiF, har gjort opmærksom på, at der også ses en stigning i ikke tilskudsberettiget medicin, og at dette viser, at lægerne skønner den behandlingsmæssige effekt højere end Medicintilskudsnævnet - men denne stigning er, ifølge Jakob Kjellberg, mængdemæssigt så beskeden, at den ingen praktisk betydning har.

»At befolkningen bruger mere ikke tilskudsberettiget medicin kan også været et udtryk en øget velstand, og at dele af befolkningen gerne vil betale for anden medicin på lige fod med, at nogle vælger at lade sig behandle på et privathospital«, siger Jakob Kjellberg.

Nødvendigt med handling

Det fremgår af aftalen mellem regeringen og Amtsrådsforeningen om amternes økonomi i 2003, at der skal iværksættes et fælles arbejde med henblik på at fremkomme med konkrete forslag til, hvorledes der kan komme en bedre styring af medicinudgifterne. Der har været afholdt møder mellem Finansministeriet, Amtsrådsforeningen, Lægemiddelstyrelsen og Indenrigs- og Sundhedsministeriet - men endnu foreligger der ingen officielle konkrete planer. Men for alle parter er det utilfredsstillende, at de rammeaftaler der indgås mellem Amtsrådsforeningen og r egeringen, ikke kan holdes, fordi det er så svært at styre eller regulere udgifterne til medicin. Det er amterne, der i praksis står med problemet, idet de har ansvaret for sundhedsområdet, men Amtsrådsforeningen sidder ikke med ved bordet, når regeringen, Lægemiddelstyrelsen og Lægemiddelindustriforeningen indgår prisaftaler. I praksis må amterne forsøge at finde pengene, når problemet er en realitet, og i mellemtiden være i dialog med eller påvirke ordinationsmønstret hos de praktiserende læger. Det må også være muligt at nå frem til nogle aftaler gennem en dialog med lægerne, mener Jakob Kjellberg, og peger på, at lægerne bør være lydhøre over for amterne og Amtsrådsforeningen, der jo er de praktiserende lægers største og mest betydningsfulde kunde. For der skal findes nogle redskaber, der regulere udgiftsudviklingen på medicinområdet.

»Vi skal på et tidspunkt have greb om udgifterne til medicin. Umiddelbart kan vi håbe, at væksten i udgifter til medicin kommer ned på 1-2%, så det følger samfundsøkonomien, for ellers bliver det svært at skaffe de nødvendige penge til udgifterne. Selv hvis vækstraten falder, er det stadig en meget stor udgiftspost for samfundet. Indtil nu har staten haft forståelse for amternes problem og er gået ind og har dækket den merudgift amterne har haft. Men i en tid med skattestop bliver det interessant at se, hvordan denne post skal finansieres - for pengene skal findes et sted«, siger Jakob Kjellberg. Han understreger, at hvis væksten i medicinudgifter fortsat ligger højere end den økonomiske vækst, bliver politikerne på et tidspunkt nødt til at prioritere anderledes, for der bliver ikke ved med at være råd til både stigende medicinudgifter, sygehuse, behandlingsgarantier, gymnasier, folkepension og efterløn.

Det er ikke nemt at konkretisere, hvordan en fremtidig løsning bliver. Alt tyder på, at udgifterne fortsat vil stige, og når individuelt udviklet behandling bliver en realitet i fremtiden, vil problemet være så stort, at det sandsynligvis ikke bliver muligt at tilbyde denne behandling til alle.

»Den letteste måde er at lægge et rammebudget og straffe lægerne, hvis de udskriver for meget eller dyr medicin. Men vi skal også huske på, at vi har en lægemiddelindustri, der tjener mange penge hjem til Danmark - og derfor ønsker ingen at genere industrien for meget. I Australien har de fokuseret meget hårdt på prisen på lægemidler - men den model kan ikke kopieres i Danmark af hensyn til regler i EU. Tilskudsregler kan vi styre - men i forvejen har vi en stor andel af brugerbetaling sammenlignet med andre lande, så den er svær at udvide, og desuden rammer det socialt skævt og rammer børnefamilier. Men vi bevæger os nok frem mod et samfund, hvor det offentlige tilbyder en basispakke til nogle grupper i samfundet, og hvor øvrige selv må købe sig til dyrere medicin. Problemet er, hvem der trækker grænsen. Det er de færreste politikere og fagfolk, der ønsker at være dem, der siger nej. I den enkelte situation er der altid råd til at sige ja, men der er ikke råd til de akkumulerede ja'er. Men det er svært at sige nej. I den situation er politikerne, som Erling Tiedemann engang har sagt, alt for repræsentative og ligner befolkningen for meget«, siger Jakob Kjellberg.

De faktuelle oplysninger samt figurer over udviklingen af medicinudgifter og forbrug er fra et notat udarbejdet af en arbejdsgruppe bestående af repræsentanter fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Lægemiddelstyrelsen, Finansministeriet og Amtsrådsforeningen.