Mekanisk pumpe, transplantation eller kunstigt hjerte: Teamet får hjerterne til at slå

Mens mange – uden for operationsstuen – og måske især uden for hospitalet bliver blæst bag over af udsigten til, at svært hjertesyge nu på forsøgsbasis kan få et kunstigt hjerte, har teamet et helt andet syn på det.

Læger, sygeplejersker og fysioterapeuter synes ikke, at det er så revolutionerende. De er vant til at arbejde med mekanik: pacemakere og hjertepumper. Og de er vant til store hjerteoperationer og vant til at operere et slidt og sygt hjerte ud og erstatte det med et donorhjerte. Opgaver, som de selvfølgelig løfter sammen med en lang række andre kolleger lige fra laboranten i blodbanken, over ingeniøren i medikoteknisk afdeling til portøren, som tager det tunge slæb.

Hvad andre ser som fagre nye verden og et afgørende skridt imod sammensmeltning af menneske og maskine, ser de mere som en naturlig udvikling.

Det kunstige hjerte fra firmaet Carmat, som Rigshospitalet nu tilbyder som forsøgsbehandling, er på mange måder en videreudvikling af de behandlingsmuligheder, som teamet i forvejen arbejder med – med mange af de samme procedurer og kompetencer i spil både under operationen og bagefter. For eksempel kræver både hjertepumpe og kunstigt hjerte livslang opfølgning for at undgå tekniske problemer, blodpropper i hjertet og infektioner, hvor ledningen stikker ud af maven.

Og uden de efterhånden 30 års erfaring med transplantationer og omkring 20 år med hjertepumper kunne det slet ikke lade sig gøre at teste det kunstige hjerte, forklarer Finn Gustafsson, professor i avanceret hjertesvigt og hjertetransplantation ved Hjertemedicinsk Klinik på Rigshospitalet. Han er medicinsk ansvarlig i teamet.

»At vi er sådan et fasttømret hjerteteam er helt afgørende for, at Rigshospitalet kan arbejde med at teste helt nye teknologier som for eksempel det kunstige hjerte«.

Det kunstige hjerte er »intelligent«

Den franske hjertekirurg Alain Carpentier har udviklet det kunstige hjerte, som nu bliver testet i forsøg internationalt. Ud over Danmark tester sygehuse og klinikker i Frankrig, Tjekkiet og Kasakhstan hjertet. Og teamet på Rigshospitalet har igennem to år forberedt sig bl.a. ved at deltage i eller overvære operationer først af kalve og siden patienter bl.a. i Prag og Paris. De har også arbejdet med videoundervisning og demonstrationsudgaver af det kunstige hjerte.

Forsøgsrækken, som Rigshospitalet deltager i, er sidste fase, inden firmaet kan få CE-mærket og dermed EU`s godkendelse til at markedsføre hjertet i Europa. I alt 20 patienter skal have det kunstige hjerte som forsøgsbehandling, og indtil videre er 13 opereret.

Men hvad er egentlig forskellen på de nye kunstige hjerter og de såkaldt mekaniske hjerter, som allerede er rutinemæssigt i brug?

Det mekaniske hjerte, nu i tredje version under navnet »HeartMate 3«, er en pumpe, som sidder uden på hjertet og overtager pumpearbejdet fra venstre hjertekammer. Og pumpen har vist sit værd. Egentlig var den tænkt som midlertidig hjælp i ventetiden på et donorhjerte, men nogle patienter har levet med en pumpe i mere end ti år.

Det kunstige hjerte er et helt hjerte til patienter med svigt på både højre og venstre hjertekammer. Altså en helt anden patientgruppe. Patienterne kan få hjertet enten midlertidigt, til et donorhjerte dukker op, eller som destinationsbehandling, fordi der ikke er tilstrækkeligt med donorer, eller fordi patienten er for gammel eller syg til at gennemgå en transplantation.

Både med det mekaniske hjerte og det kunstige får patienterne elektronik, plast, metal og ledninger ind i kroppen. De skal leve med ledninger, som stikker ud af maveskindet, et bælte med kontrolenhed og en taske med batterier over skulderen. Og en konstant opmærksomhed på, at batterierne skal skiftes hver fjerde til femte time. På den måde minder de to systemer om hinanden.

Men der er også afgørende forskelle. I forhold til det mekaniske hjerte er det kunstige hjerte indvendig beklædt med en membran af hjertesækken fra kalv. Den aktiverer ikke koaguleringssystemet på samme måde som det syntetiske materiale i hjertepumper. Derfor er forventningen, at patienterne ikke skal have så meget blodfortyndende medicin. Endelig har patienter med kunstigt hjerte en normal puls i modsætning til de mekaniske hjerter, som pumper blodet ud kontinuert.

En anden forskel – også i forhold til et andet kunstigt hjerte, som allerede findes på markedet i USA – er, at Carmat-protesen er intelligent. Sensorer registrerer patientens bevægelser, og en algoritme sørger for at tilpasse pumpeaktiviteten derefter.

Fri for biologiske usikkerhedsmomenter

Det specielle ved det kunstige hjerte er også, at teknologien her tager helt over, fortæller Finn Gustafsson:

»Der er ikke nogen biologiske usikkerhedsmomenter på samme måde, som vi oplever med mekaniske hjerter og transplantationer. Med mekaniske hjerter kan det være svært at få højre side af hjertet til at arbejde sammen med pumpen, og med transplanterede hjerter oplever vi, at hjertet kan være træt. Det kan være vanskeligt at få det i gang. Med det kunstige hjerte skal vi ,bare’ sætte det til stikkontakten, så virker det. Og så ser vi også straks, at kredsløbet fungerer, og organerne kommer sig lynhurtigt«.

Hvert år indlægges omkring 11.000 patienter med hjertesvigt, og et år efter diagnosen har sygdommen kostet hver tredje af dem livet.

Omkring 30 danskere får et donorhjerte hvert år og 20-30 et mekanisk hjerte, altså en hjertepumpe. Hvis det kunstige hjerte bliver godkendt, regner Finn Gustafsson med, at 30-40 patienter årligt kan få skiftet hjertet ud.

MØD NØGLEPERSONERNE OMKRING FORSØGENE MED DET KUNSTIGE HJERTE

Kardiologen vælger patienten

Professor Finn Gustafsson:

»Jeg vælger en patient med svært hjertesvigt, som er syg nok til, at der ikke er andet, vi kan tilbyde, og rask nok til at klare den belastning, det er at få skiftet hjertet ud. Dernæst præsenterer jeg patienten for anæstesilægen og kirurgen, og sammen beslutter vi, om vi skal tilbyde patienten et kunstigt hjerte.

Op til operationen er proceduren den samme, som når vi indsætter et mekanisk hjerte: Vi sørger for at ,tune’ patienten. Vi optimerer væskebalancen – typisk har de for meget vand i kroppen, og det er en risiko, uanset hvad for en type indgreb man laver. For meget væske kan give vand i lungerne og høj modstand i lungekredsløbet, og det kan give problemer. Det resulterer også i for meget vand i leveren, og så danner leveren ikke koaguleringsfaktorerne, som skal forhindre blødninger bagefter. Efter operationen skal jeg justere hjertet, styre medicinen og følge patienten i tæt samarbejde med de andre i teamet«.

Det vigtigste: »At forstå, at det kunstige hjerte endnu kun er i brug på forsøgsbasis – vi er i færd med at skubbe grænsen for, hvad vi kan tilbyde nogle af de mest syge hjertepatienter på samme måde, som dengang de første hjertetransplantationer og de første hjertepumper blev introduceret. Og vi har meget at lære endnu«.

Koordinerende sygeplejerske tager den svære samtale

Sygeplejerske Lene Møller Larsen:

»Jeg koordinerer og er studiesygeplejerske. Det vil sige, at jeg styrer al dataindsamling og holder øje med, at vi følger protokollen for studiet. Og jeg har det overordnede ansvar for, at personale er trænet til at passe patienten, at patienter og pårørende er trænet til at komme hjem, og at patienten kan komme herind hjemmefra, når der er brug for det. Jeg har også samtaler med patienten inden operationen, og det er mig, der tegner op på maveskindet, hvor ledningen skal komme ud. Der er plads til individuelle hensyn alt efter, hvor ens bukser sidder, eller hvor man lige har en delle. Jeg lærer også patienten at skifte forbindingen ved indstiksstedet. Det kan være grænseoverskridende med den ledning, især for kvinder, som synes, at det påvirker deres identitet som kvinder. Der skal masser af humor til. Det bruger vi meget«.

Det vigtigste: »At give patienten og familien et realistisk billede af, hvad operationen indebærer. Jeg taler med dem om, hvad det betyder for dem som familie, for det er meget indgribende. Og så taler vi også om den risiko, der er forbundet med operationen. Det synes jeg, at jeg er forpligtet til at bringe på banen«.

Operationssygeplejersken sætter hjertet sammen

Operationssygeplejerske Julie Kofoed Olsen:

»Sammen med en anden operationssygeplejerske forbereder jeg protesen. Det skal ske i et sterilt miljø og foregår under operationen på operationsstuen. Det er ikke svært, men det tager mellem en og to timer, og det er en lang tjekliste, vi skal igennem. Lidt ligesom piloterne har, når de skal ud at flyve.

Vi skal skylle alle delene i saltvand flere gange, for de kommer i glutaraldehyd, som præserverer og desinficerer. Først to manchetter med hul i midten og med en gummikrave på indersiden, som hjerteprotesen skal clipses fast på, for de skal bruges først. Dernæst den store hjerteformede del, så to rørproteser til outflow og fire hjerteklapper. Så skal vi samle delene med specialudviklet værktøj. Der er meget, der skal gøres: små skruer, som skal løsnes, og hjerteklapperne, som skal ind protesen og i hver af rørproteserne, som så skal sættes fast på hjertet. Det kræver gode fingerkræfter og tid«.

Det vigtigste: »At få samlet protesen rigtigt og til tiden, så ingen skal vente på os. Patienten skal være på hjerte-lunge-maskinen så kort tid som muligt. Derfor er det vigtigt, at vi er klar til tiden«.

Anæstesiologen trykker på »den røde knap«

Overlæge André Korshin:

»Når hjertet er samlet, står det i en beholder med væske på et bord og er koblet til en monitor, hvor jeg taster på ,start’. Så står hjertet og slår på bordet, og vi kan se, at det er klar til brug. Når så hjertet er syet i, skal jeg tænde for det igen, og vi skruer gradvist ned for hjerte-lunge-maskinen og op for hjertet. Det kan vare fra nogle minutter til en halv time, og det er vores opgave sammen med kirurgerne at sikre, at det foregår så nænsomt som muligt. Vi skal udlufte hjertet, fordi der har været hul til de store kar, og luften må ikke må komme ud i kredsløbet. Vi understøtter også væskebalancen og indstiller og justerer hjertet, så det fungerer sammen med de øvrige organsystemer. Ved en hjertetransplantation skal man understøtte hjertet med medicininfusioner, og ved et mekanisk hjerte er udfordringen at få maskinen til at spille sammen med højre hjertehalvdel, men her er det ,kun’ apparatet, det handler om«.

Det vigtigste: »At finde ud af, hvordan det her device interagerer med kroppen.Hvordan reagerer det for eksempel på væskebehandling, hvordan ser vores monitorering ud, når hjertet arbejder i kroppen, og hvad er faresignalerne, når noget går galt?«

Kirurgen sætter hjertet i

Overlæge Peter Skov Olsen:

»Vi har kun en størrelse protese, og den er ret stor. Ud fra en CT får vi en tredimensionel model op på en skærm af patienten og hjertet, hvor vi så virtuelt kan ,prøve’, om hjertet passer, og hvordan det skal placeres. Brystkassens størrelse og placering er meget forskellig fra patient til patient, og det er vigtigt, at vi kan se, om hjertet for eksempel trykker på forkamrene – for det må det ikke. Under operationen syr jeg en plade på med kraftigt plast med to huller til hjertekamrene, som hjertet så klikkes fast på, og jeg syr to rør fra hjertet fast på aorta og lungepulsåren. Når det er gjort, kan vi skrue ned for hjerte-lunge-maskinen og op for hjertet. Der er ofret meget på elektronikken for at balancere de to kredsløb mod hinanden. Der sidder sensorer, som registrerer trykforholdene, og ultralydsensorer opfanger bevægelsen af membranen. Men bortset fra elektronikken er operationen ikke så meget anderledes end andre hjerteoperationer«.

Det vigtigste: »At vi med det kunstige hjerte en dag kan tilbyde en behandling til alvorligt syge patienter, som vi i dag ikke har nogen mulighed for at hjælpe«.

Fysioterapeuten får patienten ud af sengen

Fysioterapeut Barbara Bordignon:

»Min primære opgave begynder, lige så snart patienten slår øjnene op. Så går vi i gang enten med lungefysioterapi eller træning. Og det er ikke anderledes end for andre hjerteopererede. Jeg hjælper dem med at ligge rigtigt, med at hoste slim op og med at komme op og sidde på sengekanten. Så skal de gå over i en stol og ud på gangen. Hvis de kan. Vi har ikke et bestemt mål, for de skal bare gøre det, de kan. Senere, når de er kommet ud fra intensivafdelingen, kommer de ned i fyssen og træner i maskiner. Og her er der faktisk en forskel med et kunstigt hjerte, fordi det er ,intelligent’ i modsætning til en mekanisk pumpe. Patienten med en pumpe bliver forpustet, fordi hjertet ikke kan følge med, men det kunstige hjerte tilpasser sig patientens bevægelser. Det betyder, at patienten er mindre forpustet og kan yde mere. Og det føles mere som et naturligt hjerte«.

Det vigtigste: »At patienterne kan klare sig selv – bliver selvhjulpne. Der er masser af dagligdagsting, som de pludselig kan med et kunstigt hjerte, og som vi andre ikke tænker på. Bare sådan noget som at rejse sig til stående uden at blive dårlig«.

Rettelse: I den trykte udgave af denne artikel er der byttet rundt på billederne af André Korshin og Peter Skov Olsen. Redaktionen beklager.