Melanomassocieret retinopati uden fund af primærtum

Melanomassocieret retinopati (MAR) er et sjældent forekommende paraneoplastisk syndrom. Det rammer patienter med kutant, oftest metastaserende, malignt melanom (MM) og debuterer sædvanligvis flere år efter, at MM-diagnosen er stillet.

Sygehistorie

En 73-årig mand søgte i september 2000 øjenlæge pga. pludseligt opståede »stjernekastere« for venstre øje og over få dage også synstab på begge øjne. Efter to dage havde han også lysfænomener på højre øje og alting blev mørkere »som i 15-wattslys«. Egen øjenlæge fandt nu visus 6/12 o.u. og tegn på inflammation (lysvej i kammervand og glaslegeme) og henviste patienten under diagnosen uveitis. Efter normale standardblodprøver og røntgenundersøgelse af thorax påbegyndtes prednisolonbehandling (40 mg/dagl.). Visus bedredes til 6/9, lysvejen aftog, og steroid blev seponeret.

En måned senere blev patienten på ny henvist, nu med udtalt natteblindhed. Visus var 6/12 o.u., der var ingen lysvej, og de retinale forhold var fortsat upåfaldende. En kinetisk synsfeltundersøgelse (Goldmann perimetri) viste moderat perifert indskrænket synsfelt o.u., men ingen skotomer. I huden bemærkedes vitiligo. En CT af cerebrum viste normale synsbaner, og der var normale værdier for S-vitamin A og S-β-karoten. Mørkeadaptationstest viste udslukt adaptation for både stave og tappe. Peroral prednisolonbehandling blev genoptaget og senere intensiveret som i.v. pulsbehandling (1 g methylprednisolon/dagl.), alt dog uden effekt.

På Statens Øjenklinik blev der foretaget elektroretinografi (ERG), som viste en for MAR karakteristisk konfiguration. Der var næsten ophævet b-bølge og bevaret a-bølge i stavsvaret (Figur 1 ).

Opblussen af en kronisk bronkitis havde umiddelbart forinden ført til indlæggelse på et regionalt sygehus, hvor der blev taget biopsi fra en indolent lymfeknude i højre lyske. Den viste metastase fra et malignt melanom, og efter højresidig inguinal glandelrømning fandt man melanommetastase i en ud af syv lymfeknuder. Trods energisk udredning inkl. helkropspositron-emissionstomografi fandt man ikke primærtumor.

Patienten virker efter 27 måneders observationstid alment rask, men visus er faldet til 2/60 på begge øjne. Hverken primærtumor eller andre metastaser er påvist.

Diskussion

MAR blev første gang beskrevet i 1984 [1]. Der er publiceret beretning om i alt 64 tilfælde, som gennemgået af Keltner et al [2]. MAR forekommer hyppigere hos mænd end hos kvinder (M/K-ratio: 4,7/1), hvilket er betydeligt højere end gældende for MM, hvor ratio er 5/4. MAR ses hyppigst i forbindelse med metastaserende kutant MM, og øjensymptomerne debuterer oftest flere år efter diagnosticeringen af det primære MM. Vor patient er det først beskrevne danske tilfælde. I litteraturen findes blot tre tilfælde af MAR, hvor øjensygdommen var første manifestation af MM [2-4].

Klinisk er MAR karakteriseret ved pludseligt opståede lysfænomener, typisk flimrende eller pulserende, samt natteblindhed og hurtigt progredierende synstab. Der kan optræde indskrænkning af det perifere synsfelt og paracentrale skotomer [2].

ERG undersøgelser ved MAR viste typisk markant svækket b-bølge tydende på defekt signaltransduktion mellem retinas stave og de bipolære celler. a-bølgen, der er udtryk for fotoreceptorcellernes funktion, fandtes derimod normal [5].

I sera fra MAR-patienter er der påvist antistoffer rettet mod retinas bipolære celler [6, 7]. MAR anses derfor for at være en autoimmun sygdom, hvor immunresponset mod tumorcellerne medfører dannelsen af antistoffer, der krydsreagerer med retinale antigener. Det specifikke antigen ved MAR er dog endnu ikke påvist.

Ved et andet paraneoplastisk øjensyndrom, karcinomassocieret retinopati (CAR), er det lykkedes at påvise retinale antigener, der immunologisk krydsreagerer med antigener produceret af tumorcellerne [8, 9]. CAR ses overvejende i forbindelse med småcellet lungekarcinom, men er også beskrevet ved andre typer af karcinom. Symptomerne ved CAR ligner meget symptomerne ved MAR. Ved CAR findes dog ved ERG udtalt reduktion af både a- og b-bølge som udtryk for egentlig læsion af fotoreceptorerne.

Behandlingen af de paraneoplastiske retinopatier er vanskelig. Immunmodulering, hyppigst med kortikosteroider, har været forsøgt, men ofte kun med beskeden effekt. Det skal hertil bemærkes, at patienternes immunrespons teoretisk kan hindre tumorvækst og -metastasering [10] og således muligvis forklare den manglende påvisning af primærtumor hos vor patient. Indikationen for immundæmpende terapi til tumorpatienter med autoimmune følgesygdomme bør således nøje overvejes.

Peder Marcus Diamant, Øjenafdeling E2061, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: marcus.diamant@dadlnet.dk

Antaget: 7. januar 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Ripps H, Carr RE, Siegel IM et al. Functional abnormalities in vincristine-induced night blindness. Invest Ophthalmol Vis Sci 1984;25:787-94.
2. Keltner JL, Thirkill CE, Yip PT. Clinical and immunologic characteristics of melanoma-associated retinopathy syndrome: eleven new cases and a review of 51 previously published cases. J Neuroophthalmol 2001;21:173-87.
3. DuBois L, Sadun AA, Lawton TB. Inner retinal layer loss in complicated migraine. Arch Ophthalmol 1988;106:1035-7.
4. Singh AD, Milam AH, Shields CL et al. Melanoma-associated retinopathy. Am J Ophthalmol 1995;119:369-70.
5. Miyake Y, Yagasaki K, Horiguchi M et al. Congenital stationary night blindness with negative electroretinogram. Arch Ophthalmol 1986;104:1013-20.
6. Milam AH, Saari JC, Jacobson SG et al. Autoantibodies against retinal bipolar cells in cutaneous melanoma-associated retinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci 1993;34:91-100.
7. Weinstein J M, Kelman SE, Bresnick GH et al. Paraneoplastic retinopathy associated with antiretinal bipolar cell antibodies in cutaneous malignant melanoma. Ophthalmology 1994;101:1236-43.
8. Thirkill CE, Tait RC, Tyler NK et al. The cancer-associated retinopathy antigen is a recoverin-like protein. Invest Ophthalmol Vis Sci 1992;33:2768-72.
9. Polans AS, Witkowska D, Haley TL et al. Recoverin, a photoreceptor-specific calcium-binding protein, is expressed by the tumor of a patient with cancer-associated retinopathy. Proc Natl Acad Sci U S A 1995;92:9176-80.
10. Chan C, O'Day J. Melanoma-associated retinopathy: does autoimmunity prolong survival? Clin Experiment Ophthalmol 2001;29:235-8.