Mens tyskerne venter på den store sundhedsreform

Køln

Det tyske sundhedsvæsen er på randen af et økonomisk kollaps.

Selv om den tyske sundhedsminister Ulla Schmidt, SPD, igen og igen har udtalt til pressen, at den ny sundhedsreform, med virkning fra den 1. januar i år, er skabt for at øge kvaliteten, effektiviteten og patienternes rettigheder, er reformen først og fremmest et spørgsmål om penge.

Ministeren forsøger virkelig med store smil og udenomssnak at sælge reformen, som for borgerne betyder mere brugerbetaling, med bløde værdier som medbestemmelse, medinddragelse og gennemskuelighed.

Forståeligt nok. For tyskerne har i årtier været forkælet med sundhedsydelser, og ingen politikere tør for alvor stå frem og foreslå fundamentale ændringer ved sundhedsvæsenet, men de økonomiske realiteter er ubønhørlige:

Næst efter USA og Schweiz er det tyske sundhedsvæsen verdens dyreste.

Elleve procent af bruttonationalproduktet (BNP) går til sundhed, hvilket er en tredjedel over gennemsnittet i Eu-ropa - i Danmark andrager sundheds-området 8,5 procent af BNP.

I dag betaler alle tyskere i gennemsnit 14,3 procent af deres løn til en sygekasse. Gennem de seneste ti år er den andel steget med en tredjedel, men det er for intet at regne i forhold til de prognoser - eller skrækvisioner - som økonomer generelt er enige om:

Over de næste 30 år vil procentsatsen stige til det dobbelte, hvis ikke myndighederne skrider ind og ændrer alvorligt på finansieringssystemet og sundhedsvæsenets organisering.

Men den ny reform vil uden egentlige radikale strukturelle, organisatoriske og finansielle ændringer ikke for alvor løse den kulsorte situation for tyskernes sundhedsvæsen. Langtfra, vurderer en række centrale aktører i væsenet, ikke mindst i lægeorganisationerne.

Selv om tyskerne - 90 procent af dem - over lønnen har en obligatorisk sygeforsikring, må staten bestandigt dække de svimlende underskud i sygekasserne. Staten forventes således for 2003 at gå ind og udrede et underskud på 5 mia. euro (38 mia. kroner).

Kløften mellem udgifter og indtægter i sygekasserne vurderes af analyseinstituttet McKinsey Health Europe til årligt at stige til 62 mia. euro i 2030, hvis de nuværende 14,3 procent af lønnen til sygekasserne fortsat er den primære finansieringsform. For at styre fri af minusset på 62 mia. euro skal de 14,3 procent af lønnen stige med ikke mindre end 20 procent hvert år frem til 2030, fastslår rapporten »Reforming the German health care system. No room for compromise« fra McKinsey.

»I al for lang tid har systemet med at betale sygeforsikring som en del af lønnen svigtet i forhold til de stadigt stigende udgifter til sundhed«, konkluderer rapporten.

»Hvis ikke alle aktører inden for sundhedsvæsenet er parate til ændringer i form af en omfattende reform, vil vi snart ikke være i stand til at opretholde vores sædvanlige niveau for sundhed her i Tyskland. Venter vi længere, vil det kun forværre situationen. Den eneste vej frem efter årtier med små ændringer af systemet er den grundlæggende reform, som ikke tager hensyn til særinteresser«, mener McKinsey. De løbske udgifter har mange årsager, og kun overmåde politisk og befolkningsmæssig goodwill over for sundhedsområdet kan forklare, hvorfor man ikke før i Tyskland som i andre europæiske lande har gjort noget ved problemerne, som kort kan opsummeres således:

Det demografiske problem med et kraftigt stigende antal ældre. I dag er der én pensionist for hver fire personer på arbejdsmarkedet. I 2030 er der to personer på arbejdsmarkedet for hver pensionist.
Lange liggetider. Gennemsnitlig liggetid er 11 dage, hvilket er europa-rekord. Danmark: 5,7 dage.
Mange senge. Igen en europarekord med 7,1 senge per 1.000 indbyggere - 3,6 senge i Danmark.
Minimal konkurrence.
De mange sygekasser giver overadministration.
Meget spredt ambulant behandling.
Flere gratisydelser end i andre lande.
Manglende eller dårligt samarbejde mellem primær og sekundær sektor med bl.a. dobbeltbehandlinger til følge.
Frit valg af læge. Der er ingen gatekeeper-funktion. Patienter kan uden henvisning gå til hvilken som helst speciallæge, og er de utilfredse med vedkommende, kan de uden løftede pegefingre fra systemet eller økonomiske ulemper konsultere en ny speciallæge for en second eller third opinion.

For mange læger

Om det sidste problem siger administrerende direktør Bernhard Brautmeier, Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein, åbenhjertigt:

»Vi har brug for at se på effektiviteten i sundhedsvæsenet, for i flere tilfælde end i andre europæiske lande går tyskerne til lægen. Selv med den mindste skavank går folk til læge og bliver ikke hjemme og venter på, at dårligdommen skal forsvinde af sig selv.

Lægerne sender heller ikke altid patienterne hjem igen, selv om de måske ikke er syge, men behandler dem, fordi det giver penge. For hvis lægen sender dem hjem, kommer patienten bare ikke tilbage, men vælger en anden læge«.

Bernhard Brautmeier har et måske endnu mere åbenhjertigt synspunkt på, hvorfor det tyske sundhedsvæsen er så dyrt:

»Det store problem er, at vi har for mange hospitaler, behandlingssteder, for mange senge og læger. Vi har faktisk for meget af alt. Hvis vi havde færre hospitaler, senge og læger ville der være færre penge at bruge, og folk ville blive nødt til at vente lidt længere på en læge, hvilket med tiden ville betyde, at kun folk, som virkeligt var syge, ville gå til læge. Måske skal vi have 10-20 procent færre læger, og det gælder hele Tyskland, dog knap så udtalt i den østlige del, hvor der i visse områder mangler alment praktiserende læger«.

Gebyrer og bonusser

Selv om der med den ny sundhedsreform i den politiske debat var lagt op til radikale strukturelle ændringer, er tyskerne igen endt med den bløde mellemvare, men dog en ouverture til den store reform, som mange mener vil komme inden for fire til fem år.

Med øget brugerbetaling, som det måske væsentligste element i reformen, får tyskerne en forsmag på, hvad der måske venter dem ved den næste reform. Tidligere gratisydelser skal der nu betales for, fx ti euro per liggedag på hospitalet eller genoptræningscenter. Hjælpemidler, transport og diverse terapiformer skal der fremover også erlægges euro for.

Reformen lancerer en række initiativer til at begrænse tilstrømningen til de privatpraktiserende læger, og det væsentligste - i hvert fald det mest omdiskuterede - er praksisgebyret.

Fremover skal alle, der kontakter en læge betale ti euro uanset om det er for at forny sin recept, eller om man stærkt traumatiseret bliver indlagt på hospitalet. De ti euro gælder for tre måneder. Inden for den periode er der ingen begrænsninger på antallet af lægebesøg. Først efter de tre måneder skal den tyske patient igen betale ti euro ved den første kontakt til en læge.

Både patient- og lægeforeninger er rasende over afgiften på de ti euro, som bøjer princippet om den fri og lige adgang til sundhedsydelser. Lægerne beklager også administrativt skuddermudder. Omkostningerne for læge-patient-forholdet og administrationen er for store - praksisgebyret er ikke pengene værd, mener læge Frank Ulrich Montgomery, formand for Marburger Bund, som organiserer alle ansatte læger:

»Praksisgebyret er en bureaukratisk katastrofe. Træk dog forslaget tilbage. Administrationen på hospitalerne har ikke åbent 24 timer i døgnet, hvorfor praksisgebyret særligt i aften- og natte-tiden vil udgøre en forstyrrende ekstraopgave for det lægelige personale. Over for de i forvejen overbelastede læger kan man ikke forlange, at de skal agere inkasso-betjente for sundhedsministeren«.

For at begrænse den nærmest uhindrede og fordyrende adgang til sundhedspersoner ønsker reformen at indføre en slags gatekeeper light.

Fremover skal sygekasserne aktivt tilbyde de forsikrede at blive fast knyttet til en alment praktiserende læge. Hvis patienterne indvilliger i først at konsultere en alment praktiserende læge, vil patienterne opnå en bonus hos sygekassen i form af et kontant beløb eller nedslag i det obligatoriske bidrag til sygekassen.

Bonus fra sygekassen opnår de forsikrede også, hvis de kan dokumentere, at de deltager i diverse forebyggelsesprogrammer, herunder fitness og idræt, og forundersøgelser, som primært er rettet mod kronikere eller personer, som er disponeret for at blive syge.

Endelig ønsker regeringen at gøre lægeydelserne mindre populære ved at forhøje brugerbetalingen på receptpligtig medicin. Fremover skal patienterne selv betale ti procent af prisen på medicin, dog højst ti euro og mindst fem euro.

Væk med sygekasserne

Den indflydelsesrige formand for Marburger Bund, Europas største, frivillige forening af ansatte læger med 75.000 medlemmer, Frank Ulrich Montgomery, kalder politikerne kujoner. For de kender problemets omfang, og med en slatten reform udskyder de dermed kun en løsning på problemet, nævner han.

»Den her reform har primært at gøre med omkostningskontrol. Reformen fortjener ikke titlen reform, for der er kun skruet på de små skruer. Patienterne kommer til at betale for denne asociale reform, som ikke vil gøre andet end at holde systemet i live i maksimalt to eller tre år, før en ny og større reform er påkrævet«, udtaler han.

Efter Frank Ulrich Montgomerys mening bør finansieringen af sundhedsvæsenet laves grundlæggende om ved at fjerne sygekasserne og i stedet bidrage til sundhedsområdet via skat på kapitalindkomsten i stedet for en procentdel af lønnen. Bidraget fra den enkelte skal også - med sociale støtteordninger - reguleres efter, hvor stor risiko den enkelte tysker har for at blive syg.

Med flere og flere selvstændige, som ikke bidrager til sygekasserne, og de forholdsvis mange, som forlader arbejdsmarkedet de kommende år, ser lægeformanden ingen anden udvej end ovennævnte.

Ulandet Tyskland

Det løbske resurseforbrug er det væsentligste problem, men at dømme efter sundhedsminister Ulla Schmidts udtalelser er problemet med den manglende kvalitet i sundhedsvæsenet næsten lige så stort, og i teksten til folkeudgaven af sundhedsreformen får Tysklands 380.000 læger implicit en stor del af skylden for tingenes tilstand.

»Mange patienter får for mange ydelser og medikamenter, andre patienter for få og andre igen de forkerte ydelser og medikamenter«, nævner sundhedsministeren om baggrunden for reformen.

Derfor rummer reformen også et nyt Institut for Kvalitet og Økonomi, obligatorisk efteruddannelse af læger og programmer for kvalitetssikring i både praksis og på hospitalerne.

McKinsey Health Europe beskriver Tyskland som et uland med hensyn til at adoptere guidelines og evidensbaseret medicin.

»Vores læger bekæmper guidelines og standarder på alle mulige måder, fordi lægerne mener, at deres frihed til at praktisere deres profession ellers bliver begrænset«, står der i rapporten »Reforming the German health care system. No room for compromise«.

Gesundheits-centre

Et element i den tyske sundhedsreform, som klinger genkendeligt i danske ører, er Medizinische Versorgungszentren - lad os kalde dem sundhedscentre eller poliklinikker, som der trods udfasning efter Murens fald stadig er en snes tilbage af i det tidligere Østtyskland.

Forestillingen om det tyske sundhedscenter er overensstemmende med den danske.

Kort fortalt: Saml læger og andre sundhedsprofessioner under ét tag. Det vil forbedre kommunikationen og den faglige udvikling professionerne imellem og gøre det lettere for patienterne at komme til den rette behandler.

Mens de danske læger er mellemfornøjede over for sundhedscentre, er de tyske overvejende positive.

»Ingen tvivl om, at sundhedscentre har fremtiden for sig. Vi er som privatpraktiserende læger nødt til at organisere os mere samlet for at udvikle os fagligt og for at afhjælpe lægemanglen i de landlige områder. Her arbejder lægerne i dag omkring 70 timer om ugen, men i et sundhedscenter vil der være mulighed for at forhandle sig frem til faste kontortider og et mindre arbejdspres. De fleste læger i videreuddannelsen ønsker ikke at tage banklån og komme i solopraksis og er generelt usikre på, om det er godt at blive selvstændig. Med sundhedscentrene har de unge læger som ansatte i et sundheds-center mulighed for at prøve jobbet som alment praktiserende læge, og så eventuelt tage springet og blive selvstændig senere«, udtaler Robert Festersen, forretningsfører i Deutscher Hausärzteverband, som er interesseorganisationen for de alment praktiserende læger.

Bernhard Brautmeier fra Kassenärzt-liche Vereinigung Nordrhein mener, at de Medizinische Versorgungszentren også er godt for speciallægerne. De deler udgifterne, får bedre arbejdsbetin-gelser, og kvaliteten af deres ydelser vil stige, fordi der er bedre grundlag for faglig udvikling. Dog bemærker han, at der i områder med sundhedscentre risikerer at være en negativ bivirkning for de læger, som ikke føler sig tiltrukket af centertanken. De risikerer at miste patienter til sundhedscentrene.

Integrierte Verzorgung

Det meget varme diskussionsemne blandt tyske lægepolitikere p.t. er reformens ide om Integrierte Versorgung. Med opfindelsen integreret behandling og pleje forsøger regeringen at nå to mål:

Skabe bedre sammenhæng mellem primær og sekundær sektor, som notorisk ikke fungerer godt og

Køre de normale samarbejdspartnere til sygekasserne, Kassenärztliche Vereinigung og Marburger Bund ud på et sidespor.

Fremover vil 660 mio. euro (ca. 5 mia. kroner) årligt - udvundet af en 1 procents »afgift« af de årlige økonomiforhandlinger mellem sygekasserne og Kassenärztliche Vereinigung henholdsvis Marburger Bund - stå til rådighed for Integrierte Versorgung.

Her kan private selskaber af fx alment praktiserende læger eller et miks af almenmedicinere og speciallæger byde sig til over for sygekasserne og tilbyde behandling og pleje i gråzonen mellem den primære og den sekundære sektor, præ- og posthospital behandling af fx ældre, medicinske patienter.

Ideen med den integrerede behandling og pleje er også at undgå de dyre dobbeltbehandlinger, fordi kommunikationen mellem de to sektorer ikke er optimal.

Normalt er det Kassenärztliche Vereinigung og Marburger Bund, som forhandler kontrakter med sygekasserne, men regeringen har ønsket at bryde det normale forhandlingsmønster for at skabe mere dynamik og konkurrence.

Deutscher Hausärzteverband, som er interesseorganisation for de 43.000 alment praktiserende læger, s er således Integrierte Versorgung som en længe ventet lejlighed til at blive en mere aktiv spiller på sundhedsområdet, for hidtil har Kassenärztliche Vereinigung stået for at forhandle løn og arbejdsforhold for almen medicinerne.

Administrerende direktør i Kassen-ärztliche Vereinigung Nordrhein, Bern-hard Brautmeier, ser kritisk på den integrerede behandling og pleje:

»Regeringen hævder, at de med Integrierte Versorgung vil have konkurrence på kvalitet. Det tror vi ikke på. De vil have konkurrence på prisen! Vi vil have konkurrence på kvalitet. Desuden får vi meget vage svar fra regeringen og sygekasserne, når vi spørger, hvad det egentlig er, de ønsker med den integrerede behandling. Det er et værre rod. Er det fx meningen, at patienterne i Integrierte Versorgung kun skal have behandling i det nye selskab og ikke på et hospital, hvis det bliver nødvendigt, og hvem skal betale? Hvad er tilskyndelsen til at lade en patient i Integrierte Versorgung indlægge, hvis selskabet bag selv skal betale? Vi spørger, men får ingen svar«, udtaler Bernhard Brautmeier og nævner, at Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein for at være en så aktiv spiller som muligt er ved at etablere en egen institution, som vil tilbyde integreret behandling og pleje.

Kollegerne i Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe er inde i de samme tankebaner. Sammen med det offentlige sygehusfællesskab Kran-kenhausgeselleschaft Nordrhein-West-falen er Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe i gensidig interesse ved at udvikle en model for Integrierte Versorgung.

Regeringen forventer at reformen sparer det offentlige for 10 mia. euro i år stigende til 23 mia. euro i år 2007. Det samlede budget for det offentlige tyske sundhedsvæsen er 142 mia. euro.

Læs i næste nummer om den ny styrkede rolle til de alment praktiserende læger i Tyskland.

Fakta

Sundhed i kasser

Intro ultra light til det tyske sundhedsvæsen

Ni ud af ti tyskere er medlem af en af de 453 obligatoriske sygekasser. I gennemsnit går 14,3 procent af lønnen til sygekassen - arbejdsgiver og -tager deler udgiften. Den sidste tysker er privat forsikret. Sygekasserne og forsikringsselskaberne betaler for sundhedsydelserne, som overvejende er organiseret i privat regi. Der er frit valg af læge og hospital, intet gatekeepingsystem. De 16 Länder har udstrakt selvstyre og tager sig af alt fra infrastruktur, specialeplanlægning, forebyggelse og til lægers videreuddannelse. Kun overordnet lovgivning såsom regulering af sygekasserne, landsdækkende epidemiologisk overvågning og vaccinationsprogrammer ligger på føderalt niveau.