Lægegerningen har ikke altid føltes som et kald for 38-årige Sara Koed Badre-Esfahani.
Men da hun inviterede kvinder med etnisk minoritetsbaggrund inden for i fokusgruppeinterview og hørte deres fortællinger om, hvorfor de hverken deltager i screening for livmoderhalskræft eller HPV-vaccination, ændrede noget sig.
»Jeg har før haft svært ved at finde en retning, der føltes helt rigtig, som læge. Men den her ph.d. har for første gang føltes som et kald. Det er en ret vild oplevelse, når man ikke har oplevet det før. Jeg er meget glad for, at der er en hylde, hvor jeg med min komplekse baggrund og sammensatte profil kan bidrage til at gøre en forskel«, siger Sara Koed Badre-Esfahani, nyudklækket ph.d. og hoveduddannelseslæge i gynækologi og obstetrik.
Hun forsvarede sin ph.d.-afhandling den 4. september, og hendes forskning viser blandt andet, at 27 procent af kvinder med etnisk minoritetsbaggrund hverken har fået en HPV-vaccine eller følger screeningsprogrammet for livmoderhalskræft. Sara Koed Badre-Esfahani føler, at hun har fundet sin plads som læge ved at kaste tid og energi efter kvinder med etnisk minoritetsbaggrund.
»Denne gruppe er nærmest triplesårbar. De er både en minoritet, fordi de kommer fra et andet land. De er kvinder, og mange af dem er flygtet og har traumer med i bagagen. De er også ofte kortuddannede. Det er også et vigtigt element. Det er en gruppe, vi skal være særligt opmærksomme på. De har mange faktorer imod sig«.
Forstå patienternes verden
Spørgsmålet om, hvor mange og hvorfor nogle kvinder hægtes af og hverken bliver HPV-vaccineret eller screenet for livmoderhalskræft, er omdrejningspunkt i Sara Koed Badre-Esfahanis forskning. Og det er årsagen til, at andre læger bør høre, hvad hun har fundet frem til i sin forskning, mener hun.
Det kan være, at jeg skal opfinde mit eget subspeciale, hvor man tager sig af kvindens liv på alle mulige måder. Ikke kun biomedicinsk, men også tager sig af den sociale, kontekstuelle og kulturelle del af det.Sara Koed Badre-Esfahani
Ulighed i sundhed er igen aktuelt med Sundhedsstyrelsens seneste rapport ‘Social ulighed i sundhed og sygdom’. Den konkluderer blandt andet, at der er en moderat til høj grad af social ulighed i andelen, der deltager i screening for livmoderhalskræft.
Der er desuden sket en statistisk signifikant stigning i den sociale ulighed i perioden 2010-2017.
»Vi læger hører meget ofte om forskellen og uligheden i sundhedssystemet. Vi hører ikke så meget om ‘hvorfor’. Hvis vi bliver klogere på, hvorfor forskellen findes, bliver vi bedre til at forstå deres verden, ståsted og beslutninger. Det medvirker til at skabe bedre kontakt til patienterne, men måske kan man også hjælpe dem bedre, hvis man ved, hvad de har behov for. Så kan man rette sin indsats mere specifikt. Man skal passe på ikke antage, hvad de vil have. Det vil gavne mange læger at få det indblik«.
Læger skal tale om retfærdighed
Sara Koed Badre-Esfahanis forskning viser, at selvom der findes to forskellige værktøjer til at komme livmoderhalskræft til livs i form af HPV-vaccine og livmoderhalskræftscreening, er det kun dem med de stærke ressourcer og især etniske danskere, der får gavn af udviklingen. Hvis det kun er den ene gruppe, som bliver bedre og bedre beskyttet, og den samme gruppe bliver glemt hver gang, opstår uligheden, mener Sara Koed Badre-Esfahani.
Det er derfor ikke nok, at muligheden er der. Det er rigtignok ligebehandling, men det er ikke retfærdig behandling, mener Sara Koed Badre-Esfahani.
»Vi skal tale mere om retfærdighed i Danmark, og ikke kun, at det skal være lige. Lige lyder rigtig fint, men hvis du ikke har samme fundament at stå på, er det uretfærdigt«.
Hun peger på, at der ikke findes nyere tal for, hvor mange kvinder med etnisk minoritetsbaggrund, der faktisk får livmoderhalskræft.
Tal fra 2008 viser, at forekomsten af livmoderhalskræft er ca. halvt så stor blandt kvinder med ikke-vestlig baggrund som blandt etnisk danske kvinder. Men i fremtiden vil danske kvinder i tiltagende grad være bedre beskyttet, fordi de bliver vaccineret og screenet, imens de etniske minoritetskvinder ikke rykker sig, siger Sara Koed Badre-Esfahani.
Oveni det er minoritetskvinders seksuelle adfærd ved at ændre sig. At blive gift igen for anden gang bliver f.eks. meget mere acceptabelt, forklarer Sara Koed Badre-Esfahani.
»Det at have en eller anden form for seksuel kontakt før ægteskab bliver måske mere og mere almindeligt. Selvom man ikke taler om det. Derfor kan det være, at deres risikoprofil lige så langsomt flytter sig, samtidig med at deres beskyttelse ikke flytter sig. Så gradienten imellem den beskyttede majoritet i befolkningen og de ubeskyttede minoriteter vil blive større«, forklarer hun.
Forskning viser, at bare to seksuelle partnere medfører 80 procents risiko for at få HPV igennem en livstid.
Selvom HPV ikke er det samme som at få sygdommen, så er det den vigtigste faktor for at udvikle livmoderhalskræft, forklarer Sara Koed Badre-Esfahani.
Tankegang om forebyggelse mangler
I sine fokusgruppeinterview opdagede Sara Koed Badre-Esfahani, at den danske tankegang omkring forebyggelse slet ikke har slået igennem blandt etniske minoritetskvinder.
»Opfattelsen er, at hvis man er syg, går man til lægen. Er man ikke syg, går man ikke til lægen. Screening og vaccination er jo i princippet noget, man gør, når man ikke er syg«.
Derudover er HPV-vaccinationen ukendt.
Samtidig var mange af vores deltagere faktisk positive over HPV-vaccination, og de undrede sig over, hvorfor deres landsmænd ikke deltog. Mange spurgte også til, hvorfor vi ikke gjorde denne obligatorisk f.eks. på skolerne, hvis den var så vigtig.
»Når noget bliver et valg, bliver det måske også opfattet som mindre vigtigt«, forklarer Sara Koed Badre-Esfahani.
»Der er således potentiale i den måde, vi præsenterer et valg på«.
Mistillid til sundhedsvæsenet
Som overordnet paraply er der desuden en generel mistillid til det danske sundhedssystem, som gør, at det er ekstra svært for dem at deltage trods usikkerhed og tvivl, forklarer Sara Koed Badre-Esfahani.
Etnisk danske kvinder har generelt tillid til, at hvis Sundhedsstyrelsen anbefaler noget, så er det sikkert godt nok. Det link mangler de etniske minoritetskvinder, siger Sara Koed Badre-Esfahani.
De havde desuden en masse forventninger til, hvordan en læge-patient-kontakt er, som ikke blev mødt. De nævnte f.eks., at de aldrig blev henvist og aldrig blev behandlet.
En sagde: »Jeg får bare at vide, at jeg skal drikke vand og tage panodiler. Det føles som spild af tid at gå til lægen«. Det er et udtryk for uindfriede forventninger til, hvad man får i det møde.
Regner de med at blive kureret?
»De sammenligner det med, når de besøger deres hjemlande. Det er ofte et system, som er styret af den private sektor, hvor man kan gå direkte ind, få taget masser af blodprøver, masser af skanninger og konsultationer med specialister. Og hvis man er vant til det, kan det også være svært med vores gatekeeper-funktion i Danmark. Så bliver det betragtet som en afvisning. At man ikke er vigtig nok, og at lægerne holder på behandlingerne«.
Tabuer om underliv
Derudover gav nogle kvinder udtryk for, at de ikke ville fortælle deres døtre om HPV-vaccinen, fordi de jo ikke skulle være seksuelt sammen med nogen, før de blev gift. Dermed spænder promiskuitet og frygt for det ukendte også ben for, at kvinder bliver vaccineret.
Og for screening spænder tabuer om kvinders jomfruelighed ben.
»Opfattelsen er, at det er kvindens område. De sagde, at der er noget tabuiseret omkring kvindesygdomme og kvinders underliv, som gør, at det bliver ekstra svært«.
Hun peger på, at mange danske kvinder føler det ubehageligt at få lavet en gynækologisk undersøgelse og blive screenet. Det er på nogen måder det samme som at gå til tandlægen, det er ikke sjovt.
»Men etniske minoritetskvinder kan oveni det være bange for at miste deres kønskrans. Og hvis man gør det, kan man ifølge kvinderne blive opfattet som værdiløs«, siger Sara Koed Badre-Esfahani.
»Ens position i samfundet kan potentielt blive truet. Det hører jeg ikke en dansk kvinde sige. Hun synes, at det gør ondt, og at det er pinligt. Og det synes minoritetskvinderne også. De har bare nogle flere lag, som stikker lidt dybere. Konsekvenserne er større, derfor bliver barrieren tungere«.
Det illustrerer, at læger ikke kan gå efter »one size fits all«.
»Vi bliver nødt til at behandle folk forskelligt for at få det samme resultat. Hvis man ikke har den fundamentale forståelse og viden om forebyggelse og vores system, og man har tabuiserede lag oveni kvindens underliv, er det svært at gå ind ad den samme dør og forvente, at man får den samme effekt. Man bliver nødt til at give dem en lidt højere skammel at stå på«.
Hvad kan læger gøre, hvis en kvinde frygter for sin kønskrans?
»Jeg mener, at lægen burde anerkende, at der er et problem. Og måske fortælle at vi har forskellige former for test, hvor der ikke er penetration involveret. F.eks. selvopsamlende HPV-test, hvor man vha. en blød børste kan se, om man har HPV eller ej.
Drøm om socialgynækologi
Sara Koed Badre-Esfahani mangler to år af sin speciallægeuddannelse i gynækologi og obstetrik, og hun ved ikke, hvad fremtiden bringer.
Hun nævner sin egen minoritetsbaggrund, som aldrig har fyldt særligt meget i hendes liv. Indtil nu.
»Mine tætte venner siger stadig, at de ofte glemmer, hvor jeg kommer fra, fordi det ikke fylder. Når det er sagt, og selvom det ikke fylder, så er det selvfølgelig en del af mit liv. Jeg kan se, at jeg kan gøre en forskel, fordi jeg har et ben i hver lejr. Det føles som et kald. Måske er det her, jeg skal gøre en forskel. Jeg kender det danske system og føler mig hjemme i det, og samtidig kan min krop huske, hvordan det var at være en minoritet. Jeg føler en kæmpe kærlighed og lyst til at hjælpe dem, der går det samme igennem. Det er ikke let at være ny i et land, som er så anderledes end ens eget hjem«, siger hun og fortsætter efter en kort pause:
»Jeg var privilegeret og havde alle muligheder, og sådan er det ikke for alle. Jeg føler, at jeg er nødt til at bruge min stemme til at hjælpe dem, der ikke havde samme udgangspunkt som mig«.
Ligesom mange andre gik hun ind i specialet med obstetrikken som mål. Men med tiden og efter at hun har mødt subspecialerne, har hun fundet stor glæde ved gynækologien.
»Det håndværksmæssige og det hormonelle samspil er meget spændende, også er jeg nødt til at se, hvor det nye kald, der er kommet ind i billedet, fører mig hen«.
Der er ikke noget, der hedder socialgynækolog, men det kunne Sara Koed Badre-Esfahani godt tænke sig, at der var.
»Det kan være, at jeg skal opfinde mit eget subspeciale, hvor man tager sig af kvindens liv på alle mulige måder. Ikke kun biomedicinsk, men også tager sig af den sociale, kontekstuelle og kulturelle
del af det. Vi har jo f.eks. socialpædiatri. Vi mangler det i gynækologien«.
