Monstrøs kulturomvæltning

Journalist Anne Steenberger, as@dadl.dk

Realiseringen af de nye akutmodtagelser bliver et opgør med vaner og kulturer. Det, at alle akutte patienter skal komme ind ét sted, får en hoben af konsekvenser, der vil gå langt ind i den enkelte læges dagligdag. Klinikchef på AMA (Akut Medicinsk Modtagelse) på Kolding Sygehus, Peter Bisgaard Stæhr, sammenfatter det sådan:

»Vi har en KBU-reform, der i sig selv griber ind i afdelingernes rutine, og samtidig skal vi bygge nye akutmodtagelser op. Så taler vi om en monstrøs kulturomvæltning, som sygehusene skal ud i«.

For blot at nævne nogle af konsekvenserne:

Personalegrupperne skal arbejde sammen om akutpatienterne på en helt ny måde. Specialer og stamafdelinger skal finde ud af et formaliseret samarbejde med akutafdelingen. Speciallæger skal gå i vagt. Flere steder er der planer om at ændre arbejdstiden for speciallæger i akutmodtagelsen, evt. fra kl. 10 til kl. 18. Akutmodtagelserne vil vrimle med KBU-læger, fordi de anses for et uddannelsesmekka. Dem skal der være speciallæger til at undervise, supervisere og støtte. Og endelig skal der uddannes og findes roller til de nye akutmedicinere, som akutmodtagelserne typisk vil ansætte.

Hvordan alt det her skal gå op, ligger endnu ikke klart.

Endnu større til næste år

AMA på Kolding Sygehus er en af frontløberne på vej mod nye tider. Derfor modtager afdelingen også i denne tid besøg fra andre regioners planlægningsfolk, der gerne lader sig inspirere af deres måde og lærer af deres erfaringer.

Afdelingen blev oprettet for kun godt og vel et år siden, men er allerede på vej ind i en stor omvæltning. I dag modtager afdelingen medicinske, organkirurgiske, ortopædkirurgiske og karkirurgiske patienter. Men fra den 1. januar næste år vil den være vokset sammen med Kardiologisk Afdeling og Skadestuen og råde over 51 senge. Dermed er den en slags mellemstation på vej til den endelige - nybyggede - fælles akutmodtagelse, som først vil stå klar i 2014.

Planerne er store, fremgår det. »Uagtet at sygehuset netop har afsluttet en større rokade, vurderes dette projekt så interessant og fremadrettet, at de fordele, denne rokade giver sygehuset, langt overstiger de ulemper, en ny rokade medfører«. Sådan står der i oplægget til regionsrådsmødet, hvor politikerne skulle beslutte at lægge knap 6 mio. kroner i projektet.

Sidste mandag gav regionsrådet grønt lys for planerne. Tilfredsheden er stor på afdelingen, som så vil skifte navn til FAM (Fælles Akut Modtageafdeling).

»Det er mig bekendt første gang i Danmark, at kardiologerne rykker sammen med akutmodtagelsen«, konstaterer Peter Bisgaard Stæhr. »Det bliver en øvelse, men afdelingerne har vist særdeles stor velvilje. Og på den måde er vi oppe i gear i 2014, når det nye er færdigt!«

Hvem skal arbejde i FAM?

Den endelige bemanding er ikke helt på plads. Her på afdelingen er en udbredt opfattelse af, at lægebemandingen i de nye akutfællesskaber er et stort, pinligt hul i de ellers forkromede planer for fremtidens sygehuse.

»Man sætter store skibe i søen med de nye fælles akutmodtagelser. Hvorfor ofrer man ikke noget på softwaren - dem, der skal arbejde der? Vi savner et akutspeciale«, siger ledende overlæge, Christian Backer Mogensen. I AMA's ledelse går man 100 procent ind for at oprette et akutspeciale. Også selv om diskussionen er lagt ret død for tiden - fra selskabernes og Sundhedsstyrelsens og Lægeforeningens side.

Foreløbig hedder tilbuddet et akutmedicinsk fagområde, som Dansk Medicinsk Selskab har formuleret rammerne for. Der er en efteruddannelsesmodel, der strækker sig over to år, som speciallæger skal tage for at få uddannelsen. AMA Kolding vil til efteråret ansætte to speciallæger - formentlig en internmediciner og en almenmediciner - der skal tage efteruddannelse i akutmedicinsk fagområde.

Dermed får AMA selv en speciallæge i tilstedeværelsesvagt fra kl. 8 til kl.18.

»De skal bruges til at sikre patientforløb, til logistik, til initial diagnose, og de skal afgøre, hvilket speciale en patient skal sendes videre til«, forklarer Christian Mogensen og tilføjer, at der ikke er lønmidler til flere lige nu.

Lægebemandingen på AMA er i dag noget af en smeltedigel. Afdelingen er selvstændigt ansættende. Ud over den ledende overlæge er der to speciallæger ansat, hvoraf den ene er klinikchef Peter Bisgaard Stæhr. Der er 16 såkaldte kombilæger og akutlæger - det er læger, der er færdige med KBU og ansat i uklassificerede stillinger.

Fordi de er uklassificerede, er den type stillinger ikke holdbare på sigt, da de ikke er et led i speciallægeuddannelsen. Man vil gerne have læger i intro- eller hoveduddannelsesforløb, men det kræver, at afdelingen bliver klassificeret som uddannelsessted. Det er lykkedes to gange, hvor intro-lægen bruger et halvt år her for at få den akutte del af sit speciale med. Der er forhåbning om, at flere vil komme til.

Endelig er der otte KBU-læger.

Brug for bred tilgang

Men der mangler en slags kerne: speciallæger. »En afdeling som denne lider under, at vi har for få ansatte speciallæger til at uddanne, forske og administrere«, siger Christian Backer Mogensen. Målet for den endelige FAM er at have otte døgndækkende akutmedicinere, ansat i FAM'en. Men der er skepsis:

»Der er ikke specialisthænder nok til at bemande FAM'erne. De oplever et stærkt arbejdspres fra afdelingerne og ambulatorierne, hvor der kommer stadig flere patienter! Der er så meget brug for den brede tilgang. Og vi kan ikke i længden forlade os på det akutte fagområde, hvor man forventer, at folk med en lang speciallægeuddannelse skal tage endnu to års uddannelse. Hvis vi ikke får en fagligt bredt funderet figur i FAM - det vil sige en akutmediciner - risikerer vi, at fordelene ved FAM - altså bedre kvalitet i initialbehandlingen og bedre uddannelse af yngre læger - ikke bliver fuldt udnyttet«, siger Peter Bisgaard Stæhr.

Han mener, at de unge er interesseret i akutarbejde. »Vi havde for nylig 40 ansøgninger til ni stillinger. Unge vil gerne arbejde her, fordi de får noget, som de med den nye KBU-ordning ellers risikerer ikke at få. Desuden er akutarbejdet mere attraktivt i den form, vi tilbyder, fordi det ikke bare handler om at skrive journal og sende patienter videre«, siger han.

Tililende læger

AMA har en livlig trafik af speciallæger fra andre afdelinger. De bliver tilkaldt, går stuegang og har deres daglige gang på afdelingen. Rent praktisk og juridisk tilhører patienterne specialerne.

Afdelingens egne læger er glade for den trafik. For det giver mulighed for en ubesværet tværfaglig dialog. »Når jeg sidder i dikterrummet og skriver notat, sidder der ofte en speciallæge ved skærmen ved siden af; så kan jeg lige spørge hen over skulderen, hvordan det er med det og det. Andre steder skulle jeg ringe og typisk vente på at få fat i en speciallæge. Der er stort set altid en speciallæge et sted«, siger KBU-læge Charles Frary.

Trafikken fra andre afdelinger er nødvendig, men også en udfordring, siger Christian Mogensen:

»Den er vigtig for sammenhængskraften i huset og k valiteten i behandlingen. FAM er et fælles projekt; derfor skal andre afdelingers speciallæger komme her tit. Men vi ser helst, at det er den samme kerne af speciallæger fra andre afdelinger, som kommer, så de kender vore rutiner og ikke bliver fremmede for afdelingen«.

Han tilføjer:

»FAM vil aldrig kunne ansætte det antal speciallæger fra andre specialer, som skulle til for selv at dække vagten. Den skal kun have akutspeciallæger, som skal stå for initial triagering, differentieldiagnostik og stabilisering samt sikre en god overlevering af hver patient til specialerne«.

Patientflow på AMA

Afdelingen arbejder på at udvikle og systematisere patientens vej gennem systemet - 70 procent af patienterne sendes hjem efter i gennemsnit 23 timer - maks. 48 timer.

Sådan ser forløbene ud i dag:

En praktiserende læge eller vagtlægen har anmeldt patienten, som anvises et modtageværelse af den modtagende sygeplejerske. Hun foretager triageringen efter ADAPT (adaptive process triage)-modellen, der inddeler patienten efter farver, hvor rød og orange er de rigtigt syge, og gul og grøn er de mindre syge. Er patienten i første kategori, tilkalder sygeplejersken en AMA-læge og en speciallæge (en, der hører organisatorisk til her, eller en medicinsk mellemvagt, som skal orientere bagvagten, altså speciallægen).

En gul-grøn patient tilses af AMA-vagten, som bagefter ringer til speciallæge eller mellemvagt og orienterer om, hvad han har fundet, og hvad han vil gøre. Så kommer mellemvagt eller bagvagt; hvornår de kommer, afhænger af alvorlighedsgraden.

Afdelingen er tæt på selvforsynende med livsvigtige blodprøver. Sygeplejerskerne tager en lang række af disse prøver.

Så er diagnosen stillet, og behandlingen kan begynde.

KBU-lægen: Efter en måned sagde jeg: Jeg er læge

Charles Frary begyndte den 1. marts på AMA. Skal derefter et halvt år i psykiatrien. Vil gerne skrive ph.d.-afhandling om stamceller bagefter.

»Jeg er en meget kritisk person, men jeg må sige, det fungerer fremragende her. Vi havde to ugers introduktion, hvilket var flot, og det var en blød overgang. Her er en flad struktur, og jeg har et godt forhold til ledelse og sygeplejersker.

Som KBU-læge bliver man sat til at arbejde. Vi kan ikke bare læne os op ad mellemvagten. Vi fungerer som forvagter og tager imod patienter. Men vi er ikke alene. Vi kan altid finde eller ringe til en speciallæge eller mellemvagt, og det giver tæt supervisionsmulighed. Vi har alle specialer her; det er en vigtig detalje. Efter en måned sagde jeg til mig selv: Jeg er læge.

Patienterne får en god behandling her. Sygeplejerskerne her på AMA kan så meget og tør meget. De tager ansvar og sætter ting i gang, tager fx en a-gas på patienter, der kommer ind med vejrtrækningsproblemer. Det samme gælder andre prøver, og det betyder, at patienten får en strømlinet behandling. Jeg synes også, det er en fleksibel afdeling, der kan handle. Fx har vi en patientpukkel om mandagen og fredagen, hvor de praktiserende læger henviser flere. Så blev vagtplanen ændret fra den ene måned til den anden, så der var flere på vagt på de tidspunkter«.

Organkirurgen: Kirurgerne skal igennem en holdningsændring

Erik Zimmermann-Nielsen har sin jævnlige gang på AMA.

»AMA har en speciallæge i kirurgi i tilstedeværelsesvagt døgnet rundt og to kirurger (en speciallæge og en i uddannelsesforløb) til stede i dagtid på hverdage. Det sidste indførte afdelingen, efter at en arbejdsgangsanalyse viste, at det tog længere tid, før patienterne blev undersøgt. Med ændringen er det tanken, at jeg skal i front sammen med en AMA-læge og tage imod patienter.

Det skal køres ind, for der skal lidt af en holdningsændring til blandt kirurger.

Problemet er, at det ikke er så attraktivt for en speciallæge i kirurgi at være på AMA; derfor vil det ikke være det arbejde, kirurger prioriterer. Organkirurger vil hellere prioritere operation og endoskopi, fordi det er her, vi lærer. Ikke ved stuegang og i akutmodtagelse. Når det er sagt, vil jeg dog sige, at vi godt kan se, at det tog for lang tid, før patienterne blev undersøgt. Vores tilstedeværelse på AMA er derfor rationelt begrundet i en analyse«.

Vil du gerne fastansættes i AMA/FAM?

»Nej. Og jeg kender ikke nogen, der vil. Af de årsager jeg har nævnt. Men også på grund af arbejdsmiljøet. På AMA er der mange læger og stor udskiftning. Vi vil gerne være blandt kolleger. Vi vil gerne undervise, og vi har også noget fagligt at byde ind med på akutafdelingen, når en patient skal vurderes. Men jeg vil hellere veksle mellem min stamafdeling til akutafdelingen«.

Konkret betyder den nye ordning, at hver kirurg skal være tre uger i tilstedeværelse på akutafdelingen cirka en gang om året. Ind imellem vil man fortsat have tilkaldevagter.

»Det er fint. Vi har retningslinjer, der tilsiger, at vi bliver tilkaldt så hurtigt som muligt for at vurdere, hvad der skal ske med patienten. Vi vil gerne selv have hands-on på patienten; vi må ikke forlade os på en andens vurdering«.

Holdningen til AMA er lidt ambivalent:

»Vi har set AMA som et forsinkende led, og vi synes ikke altid, at patienterne bliver lige godt prioriteret. Men det er positivt, at ledelsen på AMA er villig til at tage tingene op og for eksempel gennemfører en arbejdsgangsanalyse. Men vi må også se på AMA-lægernes situation. De ser mange patienter. og vi har forståelse for, at de skal oparbejde erfaring«.

Den ledende overlæge: Fordel for patienterne

Christian Backer Mogensen, har stået i spidsen for AMA siden den startede.

»AMA er en begyndende succes, fx for patienter med mange problemer, fordi vi er mange læger sammen, der tilser patienten. Patienterne kommer også hurtigere hjem. De er her i snit 23 timer. Det kunne være endnu hurtigere. Nogle patienter må vi flytte, når de har været her i de maksimale 48 timer, fordi der er en flaskehals til operation. Men det hænger sammen med, at der er opstået et generelt behov for opbemanding, fordi de akutte patienter søger her til AMA - uden at lægeresurserne fra andre sygehuse er flyttet med«.