MTV-rapporter for eliten

»Stor på ord, kort på konkretheder«. Sådan lyder den korte version, når endokrinologisk overlæge i Herning, Christian Eff, bedømmer nytten af Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurderings (CEMTV) rapport om diabetes.

Da rapporten udkom i september 2003, læste han den med stor interesse i håb om at finde gode bud på, hvordan han løser dagligdagens problemer for patienter med type 2-diabetes. Men han fandt ikke meget nyt.

»Den er alt for lidt baseret på almindelig praksis. Faktisk er det et kæmpe problem, at rapporten ikke giver mig hjælp til de vigtigste problemer«, siger han.

Helt modsat lyder skudsmålet fra en anden endokrinolog, professor, cheflæge, dr.med. Knut Borch-Johnsen fra Steno Diabetes Center: MTV-rapporten har netop lagt den vægt bag anbefalingerne om de rigtige måder at tilrettelægge diabetesbehandlingen på, som er nødvendig, mener han og peger på, at rapporten har resulteret i en diabeteshandleplan på linje med kræft- og hjertehandleplanerne.

Knut Borch-Johnsen deltog i MTV-rapportens projektgruppe og er nu med i styregruppen, der skal føre diabeteshandleplanen ud i livet.

De to klinikeres forskellige opfattelse af samme rapport kan ses som en generel forskel i holdningen til MTV-rapporter alt efter, hvor i den kliniske hverdag man befinder sig.

Praksislæger uden information

Klinikernes behov for at få omfortolket MTV-rapporternes meget omfattende problemstillinger til relevante retningslinjer i praksis, blev også kommenteret i en evalueringsrapport om CEMTV's virke, som udkom i 2003.

Med udgangspunkt i evalueringsrapporten og tre MTV-rapporter, har Ugeskriftet spurgt forskellige aktører, hvordan MTV-arbejdet har indflydelse på deres hverdag.

De tre MTV-rapporter er: Diabetesrapporten (september 2003), EPO-rapporten (februar 2004) og Leddegigt-rapporten (december 2002).

Praktiserende læge i Århus, Kirsten Leth, der selv var med i arbejdet med leddegigtrapporten, er skuffet over manglende opfølgning.

»Mine kolleger har ikke opdaget rapporten, og det er utilfredsstillende«, siger hun.

Kirsten Leth synes, at rapporten er udtryk for et rigtig godt stykke arbejde. Blandt andet indeholder den en klar anbefaling af, at praktiserende læger sender patienter til undersøgelse hos speciallæge, lige så snart de har haft hævelser i leddene i seks uger.

»Men rapporten er ikke fulgt op af kliniske retningslinjer og anbefalinger til, hvordan vi organiserer det lokalt, og dermed er det langtfra sikkert, at anbefalingerne bliver fulgt«, siger Kirsten Leth.

Hun tilføjer, at det er helt afgørende for gennemslagskraften, at nye retningslinjer har lokalt ejerskab ved at være produceret, eller som minimum accepteret, lokalt.

Evalueringsrapporten fra 2003 konstaterer, at vidensspredning generelt er et problem og foreslår, at CEMTV afholder regionale konferencer i tilknytning til nye rapporter. Desuden konkluderer cheflægegruppen, som er blevet interviewet i forbindelse med evalueringen, at MTV-rapporterne er alt for omfattende til, at de umiddelbart giver anvendelig viden. I det praktiske arbejde er der behov for, at rapporterne bliver omfortolket til konkrete handlingsplaner, mener de.

Dialog med klinikere

Flere af de læger, Ugeskriftet har talt med, understreger vigtigheden af, at respekterede kolleger er inddraget i arbejdet med MTV-rapporterne. Og det sker da også i stor stil. Eksempelvis ved at have klinikere i projektgrupper eller referencegrupper involveret i arbejdet med rapporterne på forskellige niveauer.

Men det er ikke tilstrækkeligt, mener formand for evalueringsgruppen, professor i sundheds- og sygehusadministration i Göteborg, Ingvar Karlberg.

»I reference- og projektgrupperne er det eksperter og højt placerede ledere, som sidder med. De er meget dygtige. Men man må også inddrage folkene fra ,gulvet`«, siger han og forklarer, at de læger og sundhedsarbejdere, som passer deres daglige dont, ofte har en anden praksis og bliver styret af andre incitamenter end de højt specialiserede læger, der er engageret i en mere overordnet planlægning af sundhedsvæsenet.

Ingvar Karlberg understreger, at CEMTV-rapporternes vigtigste funktion er at udarbejde principper for behandlingen og undersøge, hvilke behandlinger der er evidensbaserede, og hvor der mangler evidens. At oversætte principperne til den kliniske hverdag kan andre så gøre. Eksempelvis specialistforeninger og lokale grupper.

Centerchef for CEMTV, Finn Børlum Kristensen, gør selv opmærksom på, at langt de fleste beslutninger i sundhedsvæsenet bliver truffet i klinikken i de konkrete behandlingssituationer. Derfor er han også helt på det rene med, at hvis MTV-rapporterne virkelig skal have effekt, må de omsættes til mere konkrete budskaber.

»MTV'er retter sig mod planlæggerne, mens eksempelvis referenceprogrammer og kliniske retningslinjer henvender sig mere til klinikerne. Derfor bør vi nok overveje, om vi bør følge MTV-rapporterne op med referenceprogrammer«, siger han.

Men egentlig er det andre end CEMTV, der skal stå for at »oversætte« rapporterne, mener Finn Børlum Kristensen. Eksempelvis de nye regioner eller medicinske selskaber. Således har Dansk selskab for almen medicin eksempelvis »oversat« diabetesrapporten til en klinisk vejledning.

Upopulære beslutninger

Mens MTV-rapporterne kan have svært ved at få gennemslagskraft helt ud i klinikken, når det gælder strukturelle ændringer og ændringer i beslutningerne hos den enkelte kliniker, er de ofte afgørende for beslutninger om brug eller ikkebrug af bestemte præparater.

Eksempelvis gav leddegigtrapporten konkrete anvisninger på, i hvilke tilfælde patienterne bør tilbyde dyre, biologiske lægemidler, og EPO-rapporten konkluderede utvetydigt, at EPO kun bør anvendes til kræftpatienter som led i protokollerede forsøg. I begge tilfælde bliver anbefalingerne fulgt. Men det er ikke altid, at klinikerne deler planlæggernes opfattelse af, at det er fornuftige anbefalinger:

»Leddegigtrapporten er alt for begrænsende i forhold til de nye former for medicin. Der er kommet nye indikatorer og nye artikler, der viser, vi skal bruge mere af den nye medicin. Men når man siger det til sygehusene, henviser de til MTV-rapporten og bruger den til at pakke deres afslag formfuldendt ind«, siger reumatolog ved privathospitalet Valdemar i Ringsted Jens Mortensen.

Overlæge, dr.med. ved onkologisk afdeling på Odense Universitetshospital, Olfred Hansen, kalder MTV-rapporterne et teknokratisk værktøj, der skal bruges til at undgå eller forsinke indførelsen af nye behandlingsmetoder. Han ville gerne have mulighed for at lindre sine patienter ved at bruge EPO.

Olfred Hansen peger desuden på en ny MTV-rapport om adjuverende kemoterapi, som MTV-enheden i Århus er ved at udarbejde. Her mener han, at den kliniske evidens er så stærk, at MTV-arbejdet tydeligvis blot virker som en syltekrukke.

Kritikken af beslutninger, so m kan virke begrænsende for klinikernes behandling af patienterne, kommer ikke bag på centerchef for CEMTV, Finn Børlum Kristensen.

»Vores rapporter holder videnskabeligt. Men samtidig er de et bidrag til prioritering, og det kan derfor opleves som en barriere. Vurderingerne i MTV-rapporterne sammenholder hensynet til klinisk evidens, behandlingens organisatoriske konsekvenser, konsekvenser for patienterne samt økonomien og etiske overvejelser. Nogle klinikere synes vi er ,trælse` fordi vi bruger tid på også at tage andre aspekter ind«, siger han.

Desuden oplever CEMTV konflikt med nogle klinikere, fordi rapporterne efterspørger absolutte resultater af en given behandling frem for relative resultater. Eksempelvis menneskeliv i tid frem for i procent.

»Vi vil til hver en tid gerne i dialog med klinikerne. Men vi kan nok ikke komme uden om, at vi indimellem vil blive opfattet som en barriere«, siger Finn Børlum Kristensen.

Fakta om CEMTV

CEMTV hører hjemme i Sundhedsstyrelsen og producerer evalueringer, medicinske teknologivurderinger (MTV) og tidlige varsler om ny medicinsk teknologi. I 2004 kom Sekretariat for Referenceprogrammer (SfR) ind under CEMTV.

CEMTV har forskellige MTV-produkter. Se Figur 1 .

MTV-produkterne er relevante på forskellige tidspunkter af en teknologis »livsbane« fra innovation til forældelse og udfasning. Se Figur 2 .

Fakta om evalueringsrapporten

Evalueringen blev iværksat af CEMTV og gennemført i foråret 2003.

Evalueringsgruppen bestod først og fremmest af nordiske eksperter. Eneste danskere i rapporten var overlæge, dr.med. Erik Juhl og ph.d.-studerende, cand.scient.pol. Camilla Palmhøj Nielsen, der fungerede som ekstern, akademisk sekretær.

Grundlæggende for evalueringen var en række interviews med aktører i det danske sundhedsvæsen.

Evalueringsrapporten findes på: www.cemtv.dk

Fakta

Pointer fra evalueringsrapporten

Alle interviewede vurderede, at CEMTV's rapporter har høj kvalitet. Selvom der er kritik af, at en MTV-rapporter ofte er længe undervejs, op til tre år, er der bekymring for, at hurtigere arbejder vil gå ud over validiteten.

Flere interviewede pegede på en risiko for, at valget af analyseområder blev politisk styret. Det kan give fokus på dagsaktuelle problemstillinger, der måske ikke har langsigtet betydning. Derfor er der behov for klare retningslinjer for, hvordan man prioriterer de problemstillinger, man laver MTV'er på.

De interviewede vurderede generelt vidensspredning som et problem. Evalueringsgruppens forslag var regionale konferencer i forbindelse med udgivelsen af nye rapporter.

Rapporten refererer et ønske om mere inddragelse af de professionelle grupper for at sikre gennemførelsen af rapporternes anbefalinger.

Evalueringsgruppen understregede fordelen ved CEMTV's pulje til støtte af decentrale projekter, samt eksistensen af decentrale MTV-enheder i Odense, Århus og København.