Myombehandlingsmetoder i 2007

Embolisering af uterine myomer (UAE) er et af flere nyere myombehandlingstilbud, som er under stadig udvikling og endnu ikke er fuldt implementeret i Danmark. I dette nummer af Ugeskrift for Læger gennemgås, hvorfor UAE efterhånden bør være et etableret alternativ til hysterektomi. Dette indebærer, at alle patienter med indikation for hysterektomi på myomindikation bør informeres om UAE. UAE og andre nyere metoder er dog endnu ikke fuldt videnskabeligt evalueret i langtidsstudier. Udfordringen de næste år bliver at sikre en fornuftig forskningsmæssig evaluering, implementering og udvikling af de nyere myombehandlingstilbud.

Symptomfattige myomer er en hyppig tilstand, som sjældent indicerer behandling. Det er ved indførelse af ny behandling derfor vigtigt at undgå overbehandling.

UAE og hysterektomi er langtfra det eneste behandlingstilbud ved uterine myomer. Myomfjernelse har gennem de senere år gennemgået en betydelig udvikling. Trænede læger foretager hysteroskopisk og i tiltagende omfang også laparoskopisk myomektomi i dagkirurgisk regi med en operativ risiko og postoperativ rekonvalescenstid, som ofte er lavere, end hvad der ses efter UAE. Abdominal myomfjernelse er nu et indgreb, der medfører kort liggetid og en beskeden komplikationsrisiko, hvis det udføres af trænede læger i accelereret regi.

Desuden er der en række nye metoder under udvikling. Laparoskopisk koagulering af uterine kar er ligeværdig med UAE mht. restitution, komplikationsrate og grad af fibromskrumpning [1]. Andre alternativer under afprøvning er perkutan kryobehandling og transkutan MR-vejledt fokuseret ultralydkirurgi [2]. I fremtiden må UAE anses for at være en af mange evt. kombinerede myombehandlingsmetoder.

Hvorfor har UAE og andre nyere myombehandlingsmetoder ikke fået større udbredelse i Danmark? For det første er de nyere metoder ikke altid tilstrækkelig attraktive i forhold til det etablerede alternativ. På trods af flere større peroperative komplikationer og længere rekonvalescens end ved UAE foretrækker en del patienter hysterektomi og dens radikale løsning på myomsymptomerne. I Danmark har accelererede regimener og minimalt invasiv kirurgi forbedret og afkortet det postoperative forløb efter hysterektomi. Dermed er UAE's gevinst ved en kortere rekonvalescensperiode mindre markant. Ved hysterektomi i Danmark ses der dog fortsat en betydelig frekvens (5%) af større blødningskomplikationer.

Fem år efter UAE har 16-20% af patienterne gennemgået yderligere kirurgi for myomer [3]. Myomer skrumper i størrelse eller forsvinder og vokser ikke igen efter UAE. Gendannelse af nye myomer foregår måske med nedsat hastighed efter UAE, men sufficiente data mangler.

UAE er indtil videre sjældent førstevalg til patienter med fertilitetsønske. UAE er ikke vurderet i et sufficient design over for den traditionelle myomektomi med graviditetsrater som udkomme. Myomskrumpning efter UAE er næppe ligeværdig med myomfjernelse, som i mange serier har vist fremragende graviditetsrater. Desuden er der ved UAE en minimal risiko på under 3% for hæmmet ovariefunktion eller endometrienekrose [4].

For det andet er der måske en manglende erkendelse af, at myombehandlingen gennemgår en hastig udvikling, som nødvendiggør en målrettet evaluering af de forskellige metoder og udvikling af specielt gynækologisk kompetence. Valg mellem nye behandlingsmetoder fordrer bl.a. en nøje kortlægning af antal myomer og udelukkelse af malignitet og adenomyose. Det kræver et betydeligt patientvolumen at evaluere og udvikle erfaring både mht. selektion til, kombinering af og udførelse af mere avancerede endoskopiske og interventionsradiologiske metoder.

Derfor bør avanceret myombehandling samles på få samarbejdende centre i landet, hvor man bør kunne tilbyde såvel UAE som de mere kompetencekrævende endoskopiske my-omprocedurer og evaluere nye alternative metoder. Team af trænede gynækologer bør i et samarbejde med interventionsradiologer, de decentrale afdelinger og de billeddiagnostiske afdelinger varetage dette.

Den simple myombehandling bør fortsat foregå decentralt, mens patienter med avanceret myomproblematik visiteres til centrale team. Dette vil kræve en ændring af traditioner og samarbejdsformer inden for gynækologien. Udfordringen bliver, at man i et fællesskab mellem såvel centrale som decentrale enheder styrker det faglige niveau i myombehandlingen.

Korrespondance: Margit Dueholm, Gynækologisk Obstetrisk Afdeling, Århus Universitetshospital, DK-8200 Århus. E-mail: dueholm@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet