Når en blodprop ikke er en blodprop

Antallet af forsikringer imod kritisk sygdom er vokset støt inden for de senere år - men nogle mennesker risikerer en slem skuffelse den dag, de bliver ramt af en alvorlig sygdom. Det er nemlig ikke altid, forsikringsselskabets definition af udvalgte sygdomme svarer til den dia-gnose, som hospitalslægen har stillet. Hertil kommer, at mange alvorlige sygdomme slet ikke er omfattet af forsikringer imod kritisk sygdom.

Takket være forbedrede diagnosemetoder er det i dag muligt at konstatere langt flere akutte blodpropper i hjertet end tidligere. Men flere forsikringsselskaber afviser at lade en forsikring komme til udbetaling, hvis patienten ikke lever op til specifikke krav til, hvordan diagnosen er stillet.

Forskningschef Jørgen Videbæk, Hjerteforeningen, siger: »Problemet er, at der er et misforhold mellem hvad forsikringsselskaber betragter som en blodprop i hjertet, og hvad læger i almindelighed betragter som en blodprop i hjertet. Derfor er der ganske mange patienter, der får at vide, at de har en blodprop i hjertet - men det har de ikke i forsikringsjuridisk forstand.

Forsikringsselskaberne har nogle meget rigoristiske krav, og almindelige mennesker kan ikke regne ud, hvad der menes. Derfor føler patienterne sig snydt og bedraget - selv om der ikke er tale om, at nogen snyder«.

Han forklarer, at der er indbyrdes forskelle mellem forsikringsselskabernes diagnosekrav, og at nogle af dem opererer med »relativt gamle kriterier«.

»Et af kriterierne i flere forsikringer er, at man skal have ondt i brystet. Men i 10-15 procent af tilfældene begynder en blodprop med, at man besvimer. Og så kan man ikke have ondt i brystet. For så er man ikke bevidst. På et tidspunkt talte jeg med nogle forsikringsselskaber og spurgte, om de ikke kunne bringe deres kriterier mere i overensstemmelse med det, som er den kliniske praksis. Men det ønsker man ikke ud fra økonomiske betragtninger«, siger Jørgen Videbæk.

Han finder det ligeledes problematisk, at langtfra alle alvorlige hjertesygdomme er omfattet af kritisk sygdom-forsikringen.

»Man kan dø af pludselige, svære hjerterytmeproblemer. Men det er ikke en blodprop. Det kan være svært for den efterladte at få at vide, at manden døde af en hjertesygdom, men at det ikke var en kritisk sygdom. Det er kun en meget lille del af den samlede mængde hjertesygdomme, der er at betragte som kritiske sygdomme, og det ved almindelige mennesker ikke«, siger Jørgen Videbæk.

En klagesag over PFA Pension, der blev indbragt for Ankenævnet for Forsikring i 2002, illustrerer problematikken: En mand blev indlagt akut på Tarm Sygehus med hjerteproblemer og forklarer selv i sin klageskrivelse over forsikringsselskabet, der afviste at udbetale forsikringssummen:

»Af grundlaget for tegning af forsikringen i 1998 fremgår det tydeligt, at udbetaling finder sted ved blodprop i hjertet, og en sådan kan ikke af PFA gradbøjes. Enten har man haft en blodprop, eller også har man ikke haft en blodprop. Undertegnede blev ramt af blodprop i hjertet den 15. februar 2002 og er senere på Aalborg Sygehus blevet behandlet med en ballonudvidelse samt indlæggelse af ,stent` i kranspulsårerne i venstre side af hjertet«.

PFA Pension afviste udbetaling med henvisning til forsikringsbetingelserne: »I definitionen i forsikringsbetingelsernes § 6, stk. 2 fremgår det bl.a., at der skal være tale om nedsat/ophævet blodforsyning til et betydeligt område af venstre hjertekammermuskel. Dette vil forårsage et betydende henfald af hjertemuskelvæv, jf. afsnit c.

Såfremt der havde været tale om et betydende henfald af hjertemuskelvæv, ville pumpefunktionen i venstre hjertekammermuskel være betydeligt nedsat. Sagen har været forelagt for vores lægekonsulent, som vurderer, at den anmeldte blodprop i hjertet ikke har nedsat/ophævet blodforsyningen til et betydeligt område af venstre hjertekammermuskel, idet det fremgår af de lægelige akter, at der ikke er tale om betydelig nedsat pumpefunktion«.

Klageren fik ikke medhold hos Ankenævnet for Forsikring. Her oplever man et stigende antal klager over netop kritisk sygdom-forsikringerne, og som regel får forsikringsselskabet medhold. Ifølge opgørelser fra ankenævnet har klageren kun fået medhold i to ud af 67 kendelser, der er afsagt i 2002 og 2003 om kritisk sygdom.

»I og med, at der bliver tegnet flere og flere ordninger, oplever vi også flere klager. Det kan være meget svært for folk at forstå, at de ikke er dækket, hvis de får en meget alvorlig hjertesygdom, men regnestykket ville jo vælte for forsikringsselskaberne, hvis alle alvorlige sygdomme skulle med. Der kan også være en forskel på den måde, forsikringsselskaberne definerer de dækningsberettigede blodpropper på. Hvis vi synes, at noget ser uldent ud, forsøger at vi spørge eksterne læger«, forklarer direktør Henning Jønsson, Ankenævnet for Forsikring.

Mange lønmodtagere dækket

En stor del af forsikringerne tegnes som såkaldte gruppeordninger, lønmodtagere på arbejdsmarkedet får tilbudt gennem deres fagforbund. En kritisk sygdom-forsikring er typisk et tilbud, som lønmodtagerne får i stedet for lidt ekstra penge i lønningsposen. Ordningerne markedsføres med vendinger som »favorable« og »økonomisk tryghed ved alvorlig sygdom«, og i nogle fagforbund følger forsikringen automatisk med, når en lønmodtager melder sig ind i forbundet.

Ifølge Henning Jønsson er der eksempler på, at fagforeningerne hjælper deres medlemmer med ankesager over forsikringsafgørelser, der ellers er ganske klare. Og det tyder på, at fagforeningerne ikke altid selv har sat sig godt nok ind i, hvilket produkt deres medlemmer får.

Forenede Gruppeliv (FG) er en af de største aktører på markedet og ejes af og administrerer gruppelivsaftaler for blandt andre Alm. Brand, Codan og Kommunernes Pensionsforsikring. FG har haft en klagesag fra en patient, der havde fået en blodprop i hjernen i 2000, en diagnose, der kunne have udløst en forsikringssum på 100.000 kroner. Ingen stillede spørgsmålstegn ved diagnosen, men patienten fik alligevel afslag fra forsikringsselskabet, fordi diagnosekravet i policen lød på CT/MR-scanning.

I dag stiller FG ikke længere som ufravigeligt krav, at en blodprop i hjernen skal kunne ses på en scanning. FG's juridiske direktør Svend Illemann forklarer:

»Vi har ikke ændret selve betingelserne, men hvis der er objektivt fund på blodprop i hjernen, som er diagnosticeret på en specialafdeling, accepterer vi det nu - selv om man ikke kan se blodproppen på en scanning«.

Hvad angår betingelserne for diagnosen akut blodprop i hjertet, følger selskabet dog slavisk de krav, der er listet op i policen.

Blodprøver, der viser forhøjede hjerteenzymer, accepteres ikke alene som grundlag:

»Vi stiller også krav om sygehistorie. Ellers kan folk komme rendende med deres gamle skader,« siger Svend Illemann, der samtidig slår fast, at kritisk sygdom-forsikringen »ikke er et særlig finmasket produkt«.

»Vi dækker de fleste af de mest udbredte sygdomme, men der er også sygdomme, som ikke er med. Hjertestop for eksempel«, siger han.

I FG har man ikke kendskab til, at der skulle være problemer med patientklager over sager om akut blodprop i hjertet, og selskabet vurderer løbende, om nye diagnosemetoder skal føre til ændrede formuleringer i forsikringerne.

Intet løfte om ændringer

I PFA oplyser områdechef Camilla Roediger, at selskabet er opmærksom på de nye metoder til at stille diagnosen hjerteinfarkt (akut blodprop i hjertet).

»Vi er opmærksomme på, at i forhold til dengang, vi formulerede betingelserne, kan man i dag langt tidligere påvise blodprop i hjertet. Derfor går vi ind og vurderer hver enkel sag individuelt - det vil sige stigningen af specifikke enzymer i blod og henfaldet af hjertemuskelvævet - og i nogle tilfælde kan vi løsne op og tilkende udbetaling, selv om ikke alle kriterier er opfyldt«, siger Camilla Roediger. Hun understreger dog, at der ikke umiddelbart er planer om at lave de generelle kriterier i policen om.

»Vi vurderer løbende vores forsikringsbetingelser, fordi de skal være så tidssvarende som muligt. Derfor kan man godt en dag forestille sig ændrede formuleringer. Vi er nødt til hele tiden at evaluere på betingelserne, fordi sygdomme og behandlingsforløb også ændrer sig. Der kan ske meget på bare to år«, siger hun.

På Skejby Hospital udtrykker professor Torsten Toftegaard Nielsen, overlæge på Hjertemedicinsk Afdeling og formand for Hjerteforeningen, en vis forståelse for, at forsikringsselskaberne ikke bare giver los og udbetaler forsikringssummer til alle hjertepatienter, der får stillet diagnosen akut blodprop i hjertet:

»I dag kan man stille diagnosen på flere patienter på grund af de test, man bruger. Blodprøverne er blevet forfinede, og derfor kan vi finde meget mindre blodpropper, man ikke kunne diagnosticere før. De helt små blodpropper behøver ikke at være farlige, og derfor forstår jeg egentlig godt, hvis forsikringsselskaberne ikke anerkender dem. Men jeg forstår også godt patienterne, og man kan ikke sige, at nogen har uret. Et almindeligt menneske vil altid sige: Har jeg haft en blodprop eller ej?«

Fakta: Kritisk sygdom

• Forsikringen tegnes typisk som gruppeordninger, og hovedparten af landets lønmodtagere er i dag omfattet af ordningerne.

• Forsikringen indebærer, at man kan få udbetalt et større skattefrit engangsbeløb, hvis man bliver ramt af en af de sygdomme, som er på listen.

• Sygdomme som kræft, akut blodprop i hjertet, blodprop i hjernen, hjerneblødning, blindhed, Parkinsons syge og muskelsvind kan typisk være omfattet af forsikringen.

• Diagnosekrav til hjerteinfarkt - akut blodprop i hjertet - kan eksempelvis være, at diagnosen skal være stillet på en kardiologisk afdeling eller af en kardiologisk speciallæge, og at følgende elementer skal indgå: 1) Sygehistorie med typiske, vedvarende brystsmerter. 2) Samtidigt opståede elektrokardiografiske forandringer forenelige med diagnosen akut myokardieinfarkt. 3) Samtidig signifikant forhøjelse af blodværdierne for relevante enzymer, først og fremmest CKMB. Mens nogle forsikringsselskaber kræver, at alle tre karakteristika skal være til stede, nøjes andre selskaber med at kræve to ud af de tre forhold opfyldt, før forsikringssummen udbetales.