Når mor vælger at føde med maven skåret op

V ejret var godt, og indenfor på Bakkeskolen tegnede børnehaveklasselærer Maria Sønnichsen et rødt-hvidt dannebrogsflag på tavlen.

»Tillykke Morten med din 7-års fødselsdag«, skrev hun med tydelige kridtbogstaver på tavlen.

Da hun vendte sig om, var synet på hendes højre øje væk. På hvert ansigt så hun kun ét øje, og elevernes navne var visket bort fra hendes indre protokol. Ordene forsvandt, og en sovende fornemmelse bredte sig i den ene side af hendes krop.

Bortset fra en kraftig hovedpine var dagen ellers begyndt som sædvanligt for den 29-årige kvinde. Intet havde varslet hende om, at hun ved ni-ti tiden ville blive indlagt til observation for en blodprop i hjernen på Vejle Sygehus.

To dage forinden havde hun fundet ud af, at hun var gravid igen.

Med Maria Sønnichsens egne ord gik stort set alt galt under hendes første fødsel. I seks timer lå hun med kraftige veer, uden at hun fik den hjælp, hun følte, hun havde behov for. Først da en ny jordemor kom til, fik hun ve-drop med efterfølgende vestorm og en epiduralblokade, der hverken virkede i første eller anden omgang.

Efter de første presseveer fik hun fremstammet til en sygeplejerske, at nu ville hun gerne have en jordemor. Sygeplejersken svarede, at hun måtte vente, fordi jordemoren havde spisepause.

Barnet var stjernekigger og fødslen endte med, at to jordemødre skubbede barnet ud, mens en læge trak. Det skete efter at sugekop ikke havde virket.

»At få mit barn ud på den måde har været et traume for min krop. Den husker jo det hele, mens jeg havde prøvet at glemme det«, siger hun.

Mens datteren var sund og rask, så livet anderledes ud for Maria Sønnichsen. Hun fik underlivsbetændelse, måtte have en blodtransfusion og tre uger efter fik hun medicin for at fremprovokere efterveer, så de sidste blodrester i livmoderen kom ud.

Halvandet år senere bad hun om at gennemgå forløbet med den ansvarlige overlæge.

Mødet fandt sted en uge efter, hun havde fundet ud af, at hun var gravid på ny og fem dage efter, hun i hast var blevet indlagt. Scanningerne havde ikke vist tegn på en blodprop og alle test havde dokumenteret, at Maria Sønnichsen var sund og rask.

»Min egen filosofi er, at min krop har fået et chok over nyheden om, at den skulle igennem en fødsel igen. Det er den eneste forklaring, jeg kan finde, når alle de test viste, at intet var galt«, siger hun.

Overlægen anbefalede et kejsersnit, og umiddelbart var Maria Sønnichsen med på idéen, lettet over ikke at skulle forholde sig til at føde vaginalt igen. Men tanken om, at bedøvelsen havde været virkningsløs under første fødsel, nagede hende.

Ved et tilfælde mødte Maria Sønnichsen en jordemor, som hun havde god kemi med og som overbeviste hende om, at næste fødsel kunne foregå på hendes egne præmisser.

Jordemoren har lovet, at hun vil være der under hele fødslen og sammen har de udarbejdet en handleplan, som tager udgangspunkt i, at Maria Sønnichsen skal sættes i gang til en vaginal fødsel den 2. februar.

Fordele og ulemper ved kejsersnit

Men for mange andre kvinder ender en dårlig fødselsoplevelse ved deres første barn i kejsersnit i anden omgang.

Hvor mange det præcist er, ved ingen, fordi læger dels ikke har været lige gode til at registrere kejsersnit efter morens ønske, dels har været uenige om definitionen. Hver femte fødende får i dag et kejsersnit, og nye tal fra Sundhedsstyrelsen viser, at kejsersnit efter mors ønske i første halvår af 2004 udgjorde 7,8% af alle kejsersnit. Det reelle omfang vurderes til at være noget højere og tendensen er stigende.

Men et kejsersnit er på ingen måde en ufarlig operation.

Ifølge de engelske retningslinjer for kejsersnit, er der langt flere komplikationer ved planlagte kejsersnit sammenlignet med en vaginal fødsel.

Kvinder, der får et planlagt kejsersnit, har blandt andet større risiko for at dø i forbindelse med fødslen, for at blive genindlagt, for yderligere kirurgiske indgreb, for at deres blære bliver beskadiget og for at få mavesmerter, og de er generelt indlagt længere tid. De nyfødte har større risiko for at få problemer med at trække vejret.

Tilmed kan kejsersnit have alvorlige konsekvenser for efterfølgende graviditeter; det ser ganske enkelt ud til, at fostre har sværere ved at overleve i en livmoder, der har været skåret i.

Omvendt har kvinderne mindre risiko for perineale smerter og inkontinens.

De engelske retningslinjer er evidensbaserede og i mangel af undersøgelser, som sammenligner fordele og ulemper ved kejsersnit på morens ønske med vaginal fødsel, har de danske fødselslæger valgt at kopiere stort set alle de opremsede fordele og ulemper over i deres nye retningslinjer.

Dog skal de tages med et gran salt, siger afdelingslæge Lone Krebs fra H:S Hvidovre Hospital, som har været tovholder på de nye retningslinjer.

»Undersøgelserne baserer sig på planlagte kejsersnit, som ikke altid foretages på sunde og raske kvinder med en ukompliceret graviditet. Kejsersnit på morens ønske foretages på sunde og raske kvinder, som har haft en ukompliceret graviditet. Derfor er risikoen formentlig lavere for den gruppe. Samtidig er det ikke sikkert, at resultaterne kan overføres 100% på danske forhold«, siger hun.

Sundhedsstyrelsen har netop iværksat en medicinsk teknologivurdering (MTV) af kejsersnit efter morens ønske.

»Det ser ud som om der er flere risici for barn nummer to, hvis moren har fået kejsersnit første gang. Det vil vi blandt andet gerne undersøge. Teknologivurderingen kan måske resultere i en mere restriktiv holdning til kejsersnit. Sideløbende vil vi gerne have undersøgt de økonomiske konsekvenser«, siger kontorchef i Sundhedsstyrelsen, Eva Hammershøy.

En ukompliceret vaginal fødsel koster 11.255 kr., mens et planlagt, ukompliceret kejsersnit er takseret til 23.599 kr. ifølge DRG-taksterne.

Definitionen

I et lokale tætpakket med fødselslæger og gynækologer fremlagde Lone Krebs torsdag den 20. januar de retningslinjer for kejsersnit efter morens ønske, som medlemmerne af Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi skulle tage stilling til.

Retningslinjerne har været ventet med længsel af blandt andre sygeplejerske Karin Holler. I sin afhandling ved Center for Kulturstudier har hun interviewet seks fødselslæger om deres erfaringer med og holdninger til maternal request.

Kejsersnit efter morens ønske viser, at både patientkulturen, obstetrikken og sundhedsvæsenet har forandret sig markant. Patienterne - eller kunderne - bliver stærkere, lægens autoritet svækkes, og sygehusene konkurrerer om patienterne.

Uden fælles retningslinjer kan kvinderne spille lægerne ud mod hinanden i deres konkurrencen, om patienter, siger hun.

Og det er da også en af grundene til, at fødselslægerne nu i en blødt formuleret arbejdsdefinition definerer maternal request som den situation, hvor en gravid ønsker et kejsersnit, men obstetrikeren ikke finder grund til at fraråde en vaginal fødsel.

Fødselslægerne håber, at den formulering kan minimere forskelle i vurderinger læger imellem og inkludere de kvinder, hvor lægen forstår den gravides begrundelse for at ønske et kejsersnit, men hvor risikoen ikke opvejer indikationen.

»Vi skal selvfølgelig give kvinderne den behandling, som vi mener, er den bedste. Omvendt mener jeg personligt, at langt de fleste kvinder er i stand til at træffe et informeret valg, og det at have ret til at bestemme over egen krop har i sig selv stor betydning for, hvilken oplevelse, de kommer ud med. Så hvis hun kan gå ind på at tage imod det tilbud om information og samtaler, vi har, og hun fastholder sit valg, så vil jeg selv have svært ved at nægte hende et kejsersnit. Hvis vi skal have et godt læge-patient forhold, er vi nødt til at lytte til kvinderne og efterkomme deres ønsker. Hvis vi ikke gjorde det, ville privathospitalerne lynhurtigt finde ud af, at der er en niche«, siger Lone Krebs.

En rundspørge, som DSOG har foretaget via nettet til et udsnit af danske fødselslæger viser, at lægerne i flere situationer er uenige om, hvornår et kejsersnit efter den foreslåede definition er foretaget efter morens ønske.

For eksempel viser resultaterne, at hver femte fødselslæge ikke vil fraråde en flergangsfødende kvinde med et foster i sædestilling en vaginal fødsel. Og at de er meget enige om, at kvinder, som venter tvillinger, hvor begge børn er i hovedstilling, ikke skal frarådes at føde vaginalt. Eller at kvinder, som tidligere har fået et kejsersnit, fordi fostret lå med numsen nedad, ikke nødvendigvis skal have kejsersnit igen.

»Vi er indbyrdes uenige på flere punkter og tit i tvivl om, hvorvidt et kejsersnit efter morens ønske i den givne situation, er det bedste«, siger Lone Krebs.

De juridiske aspekter

Forud for det årlige Sandbjerg-møde, hvor obstetrikerne diskuterer den videnskabelige litteratur og koordinerer fremgangsmåder, havde arbejdsgruppen undersøgt juraen.

Konklusionen er, at den gravide ikke har krav på at føde ved kejsersnit uden lægelig indikation, og at hver enkelt læge har ret til at afvise en patients ønske om operation.

Og godt nok må kvinden bestemme over sin egen krop, hun har ret til vederlagsfri fødselsbetjening og kan fraskrive sig behandling, hvis hun ikke vil have den.

Men da gruppen ser vaginal fødsler som en naturlig konsekvens af at være gravid, så kan en fødsel ikke sidestilles med en behandling, og dermed har kvinden heller ikke ret til at fravælge den, vurderer lægerne.

Imidlertid har fødselslægerne i deres nye retningslinjer valgt, at morens ønske i sig selv kan være nok grund til et kejsersnit.

Ifølge de engelske retningslinjer er morens ønske ikke i sig selv nok.

Hvis kvinden vælger kejsersnit uden medicinsk indikation, bør hun informeres så omhyggeligt som overhovedet muligt. Lægerne overvejer, om den information, som de skal give disse gravide, skal følge retningslinjerne for kosmetiske operationer. I de tilfælde er informationspligten skærpet.

Det viser sig tydeligt i den patientinformation, som arbejdsgruppen i DSOG har foreslået og som hver afdeling kan vælge at bruge og tilpasse. Her lægges risici ved kejsersnit tydeligt frem - måske for unuanceret efter Lone Krebs' mening.

»Man kan måske forsvare informationen over for den gruppe, hvor der overhovedet ikke er grund til det. Men hvis den for eksempel henvender sig til en kvinde, der tidligere har fået foretaget kejsersnit eller til en kvinde, som tidligere har mistet et barn ved en kompliceret fødsel, vil jeg nok være lidt tilbageholdende med at udlevere det«, siger hun.

Og patientinformationen udløste da også en lille debat på mødet.

Margrethe Møller fra Aalborg Sygehus ønskede, at patientinformationen indeholdt beskrivelse af fordele ved vaginale fødsler, mens Tom Weber fra H:S Hvidovre Hospital ville have, at flere risici ved vaginal fødsel kom med.

En gennemgang af journaler har vist, at langt de fleste kvinder, der ønskede kejsersnit, var flergangsfødende, som havde haft en dårlig oplevelse første gang. Og Lone Krebs tøver da heller ikke med at sige, at kejsersnit på morens ønske i de tilfælde kan være udtryk for, at fødselshjælpen ikke har været god nok.

»Det tror jeg ikke, der er tvivl om. Set fra jordemødrenes synsvinkel kan det bruges i en diskussion om normeringer, men jeg tror nu også, at det er et spørgsmål om at lytte til de fødendes ønsker og tilbyde smertelindring i første omgang og sørge for erfarne fødselshjælpere«, siger hun.

Aftaler skal sætte antallet ned

For at få færre kvinder til at ønske sig et kejsersnit, fordi de er bange for fødslen, foreslår DSOG, at parrene får tilbud om særlig fødselsforberedelse med særligt uddannede eller interesserede jordemødre, hvor de kan gennemgå tidligere fødselsforløb og tale om, hvordan en eventuel vaginal fødsel kunne foregå. Plus få en samtale med en fødselslæge, og hvis kvinden accepterer en vaginal fødsel, kan det ske på baggrund af en »fødselskontrakt« eller »fødselsaftale« med for eksempel aftaler om smertelindring.

Det har Amtssygehuset i Herlev arbejdet ret systematisk med siden sidste efterår. Ifølge jordemoder Benthe Dandanell har det rykket måske halvdelen af de kvinder, som ønskede kejsersnit, til at føde vaginalt.

Langt de fleste maternal requests er kvinder, som har haft en traumatisk oplevelse under første fødsel. Selv om obstetrikerne også møder akademikerkvinder, som velargumenteret siger, at de ikke ønsker kontroltab eller at et kejsersnit bare passer dem bedst, så hører det til undtagelserne. Til gengæld møder de også ofte kvinder, som allerede første gang er så angste for at føde, at de drømmer om et kejsersnit.

En af dem er Mai-Britt Mohr i Vestsjælland. Og det var blandt andet faste aftaler, som gav hende modet til at føde vaginalt i stedet for ved kejsersnit. Men til syvende og sidst gjorde en kendt jordemor udslaget.

På grund af seksuelle overgreb tidligere i sit liv var hun »hamrende bange« for at føde. Så bange, at hun gennem hele graviditeten svingede fra abort til hjemmefødsel og tilbage igen.

»Jeg er kontrol-freak, når det kommer til alt i det seksuelle område. Jeg kunne slet ikke klare forestillingen om, at smerten ville blive ukontrollabel og jeg ville miste kontrollen og ikke selv sige fra i forløbet«, fortæller hun.

Kejsersnittet tiltalte hende meget, fordi hun følte, at det gav hende kontrol. På den anden side ville hun gerne være psykisk til stede efter fødslen og fysisk i stand til at holde sit barn.

Netop fordi hun var interesseret i en hjemmefødsel, kom hun i kontakt med hjemmefødselsjordemor Hanne Lunøe. Men Mai-Britt Mohr fravalgte den igen, fordi jordemoren ikke kunne bedøve hende.

»Hanne gav mig en særlig tryghed, og vi havde 100% god kemi. Hun gjorde, at jeg troede på, at alt det, jeg var blevet lovet med hensyn til smertelindring, også kunne føres ud i livet. Så lovede hun, at hun ville deltage i hele fødslen med mig. Jeg fik al den smertelindring, jeg kunne ønske mig. Jeg endte med en fantastisk fødsel. Jeg kan simpelthen intet negativt sige om den«, siger Mai-Britt Mohr, der endte med at føde sit første barn den 2. februar på H:S Hvidovre Hospital.

Læs også: »Kvindens ønske - hvor stor betydning har det for kejsersnitfrekvensen?« af overlæge Ole Bredahl Rasmussen i Ugeskrift for Læger nr. 3/2005 side 279.

Fakta: Kvindelige fødselslæger er mere barske end deres mandlige kolleger

Mandlige fødselslæger ser oftere gravide, der ønsker kejsersnit, som ydmyge, resursesvage ofre sammenlignet med deres kvindelige kolleger. Og stik imod hvad man ellers kunne forvente, har mandlige læger mere medf ølelse med de kvinder, som ønsker sig et kejsersnit, uden at der er medicinsk grund til det. Det tyder resultaterne på fra en opgave fra Institut på Statskundskab på Aarhus Universitet af Katrine Mulvad Thomsen og Ane Yde Skaksen.

Godt nok er der ikke forskel på mandlige og kvindelige fødselslægers holdning til kejsersnit efter morens ønske. Men de to køn har forskellige indtryk af de gravide. Meget tyder på, at kvinderne har mindre medfølelse over for de gravide kvinder end de mandlige fødselslæger. Samtidig vil mandlige fødselslæger oftere fortælle angste, gravide kvinder om muligheden for maternal request. Tallene viser, at der er større sandsynlighed for, at en mandlig fødselslæge karakteriserer de gravide kvinder som ydmyge (det gør kvinder stort set ikke) og som ofre, og mændene har dobbelt så stor sandsynlighed som kvinderne for at opfatte de gravide som resursesvage.

Undersøgelsen er baseret på 24 spørgsmål til læger på landets fødeafdelinger. 164 svarede på spørgeskemaet, hvoraf ca. hver tredje var en mand.

Formand for Etisk Råd: Etisk betænkeligt at lade patienten stille indikationen

Af Nina Vinther Andersen

Fødselslæger bør sige nej til kejsersnit, hvis kvinden er sund og rask, og der ikke er en medicinsk grund til indgrebet.

Det mener dr. med Ole Hartling, som er formand for Etisk Råd.

»Det er ordentlig lægegerning at lytte til patienten. Men der må være visse ting, som ikke er mulige for hverken lægen eller patienten, fordi selve det at åbne for muligheden sætter begge parter i en vanskelig situation. Det er på en måde parallelt til eutanasi. Skaber man muligheden, så bliver det en ret - og pligt - og så bliver dialogen en anden, og det gør den behandling og lindring, man kan give, også«, siger han.

Ole Hartling støtter den holdning, som paraplyorganisationen International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) har.

FIGO mener, at kejsersnit på morens ønske er uetisk, fordi fordelene ikke opvejer ulemperne, og fordi kejsersnit er dyrere at gennemføre end vaginale fødsler.

»Læger har pligt til at undgå noget, der kan skade deres patienter og at omfordele de knappe resurser i sundhedsvæsenet viseligt, så de går til procedurer og behandlinger, hvor der er klart bevis på, at det fremmer sundheden«, skriver organisationen i sine retningslinjer.

Ole Hartling gør opmærksom på, at emnet ikke har været drøftet i Etisk Råd, og at det derfor er hans personlige holdning, når han siger:

»Det kan undre mig, at DSOG ikke har lyttet til FIGO, for i mine øjne er det et vægtigt argument. Jeg støtter mig også til lov om patienters retsstiling. Ifølge den lov har en habil patient selvbestemmelse, og det betyder en nærmest uindskrænket ret til at afvise en behandling, men er ikke en ret til at vælge enhver behandling til«, siger han.