I baggrunden står en bogreol med faglitteratur på hylderne. Ved siden af står en stumtjener, hvor der hænger en hvid kittel med et stetoskop i den ene lomme. Der er tæt øjenkontakt med psykiateren på den anden side af bordet. Det ligner en typisk konsultation, men det er det ikke. Psykiateren sidder i det indre København foran en skærm og har hovedtelefoner på, og patienten sidder foran en anden skærm 145 km væk i Maribo.
I knap et år har Region Sjælland drevet Onlineklinikken, hvor fem læger på Dantes Plads over for Glyptoteket dækker den lollandske del af regionens Psykiatri Syds 400-500 patienter, der er tilknyttet Psykiatrisk Klinik i Maribo. Gennem onlinekonsultationer og -konferencer arbejder de fem læger sammen med personalet på klinikken om behandlingen af patienterne, og lægerne fra København er på skift fysisk til stede på klinikken i Maribo, så der næsten alle dage er en speciallæge på stedet.
Onlineklinikken, der indtil videre er et pilotprojekt, har ikke uventet baggrund i den langvarige og udtalte lægemangel, der præger områder som Lolland, fortæller ledende overlæge for Psykiatrien Syd, Jens Bo Thomsen.
»På vores matrikel i Vordingborg har vi aktuelt ikke en eneste danskuddannet speciallæge. Vi har fire dygtige udenlandske speciallæger, som har dansk autorisation, og som vi er meget glade for, og som kom hertil, fordi man for nogle år siden havde en dedikeret proces, hvor man rekrutterede udenlandske læger. Derudover har vi så måttet fylde op med vikarer, men de er både dobbelt så dyre som en kontraktansat speciallæge, de er her en begrænset tid, og ofte har der været tale om for eksempel svenske læger, der er oppe i årene og ikke kapacitetsmæssigt har kunnet levere det, vi har efterspurgt. Alt i alt har vi manglet kontinuitet, og derfor har vi måtte se på andre måder at løse udfordringen på, bl.a. ved at se på Region Syddanmark og til Grønland og andre lande, hvor man har erfaringer med brug af telemedicin«, siger han.
Resultatet blev Onlineklinikken – og at den blev placeret i København, lå lige for, siger Jens Bo Thomsen. På den måde kunne man kombinere onlinemodellen med, at hver læge har en fast ugentlig dag i klinikken. Som udgangspunkt blev én overlæge ansat og suppleret med speciallæger, der var på klinikken en-to dage om ugen. Men det stod hurtigt klart, at det gav bedre kontinuitet med to overlæger.
»Nu har vi prøvet det af, og det virker. Det, vi hører fra personalet i Maribo, er, at de nu langt lettere kan finde en lægetid til patienterne, hvor de før måske skulle kigge flere måneder frem«, fortæller han.
Ubegrundet bekymring
At psykiateren på webcambillederne fra klinikken i København K har en helt analog baggrund, der ligner en traditionel konsultation, når patienterne på Lolland tjekker ind, er bestemt ingen tilfældighed.
»Patienten skal ikke være i tvivl om, at der er tale om en lægesamtale – det er ikke bare noget, vi lige har stablet på benene. Det skal give tryghed – både for patienterne og for de kolleger, der er på. Det er ikke et eller andet tilfældigt Teams-møde«, siger Jens Bo Thomsen, der lægger vægt på, at patienterne altovervejende har omfavnet onlinemodellen.
»Det er klart, at det var en bekymring, om onlinemetode kunne erstatte den traditionelle model. Men det har vist sig, at de bekymringer var ubegrundede. Vi oplever, at patienterne i høj grad omfavner den her mulighed, mens forbeholdene mere ligger hos lægerne. Her spiller det selvfølgelig en rolle, at vores patienter har en gennemsnitsalder på 33 år – og det betyder, at rigtig mange af dem er fuldstændig fortrolige med den her måde at kommunikere på. Omvendt er vores læger i gennemsnit en hel del ældre og har haft et langt lægeliv, hvor de har været vant til at sidde fysisk over for patienten. Så barrieren ligger i høj grad hos os selv«, siger Jens Bo Thomsen.
En anden bekymring har været, hvordan selve udredningen ville kunne foregå online – og derfor holdt man som udgangspunkt udredningsfasen i de fysiske konsultationer, fortæller han:
»I forhold til udredning var det klart, at vores bekymring var: Hvor meget ville man miste online af input og observationer i forhold til et fysisk møde? Man får jo masser af indikationer, når man henter patienten i venteværelset og kan observere, hvordan patienten præsenterer sig, går og iagttager konsultationsrummet. Men den mulighed for at observere kan man placere hos den primære sundhedsperson – for eksempel den specialsygeplejerske, der er med patienten, og som har erfaringer med netop det. Er den rollefordeling på plads, oplever vi, at man faktisk ikke mister nogen informationer. Det tværfaglige samarbejde kan sikre, at man i den samlede vurdering af patienten får det hele med«, siger Jens Bo Thomsen.
Ingen afgørende forskel
En af de fem læger på Onlineklinikken er Aleksandar Jovanovic. Han er lægeuddannet i Serbien, men tog sin speciallægeuddannelse i psykiatri i Danmark i 2008 og har siden arbejdet i både distriktspsykiatrien, i den ambulante psykiatri og på sengeafsnit, ligesom han har haft sin egen speciallægepraksis. Nu er han afsnitsledende overlæge på Onlineklinikken:
»Jeg syntes først og fremmest, det er meget spændende med de muligheder, onlinepsykiatrien giver. På den her måde kan vi – trods den geografiske afstand – gøre psykiatrien mere tilgængelig for alle, det giver store tidsbesparelser og også økonomiske besparelser. Og så er onlinepsykiatri og onlinekonsultationer i det hele taget noget, der i de senere år er blevet mere og mere udbredt forskellige steder i verden og med gode resultater. Der findes forskning, der har set på, hvordan kvaliteten er i forhold den traditionelle måde at arbejde på, og har fundet frem til, at der ikke er nogen betydelig forskel. Så jeg fik lyst til at prøve mig selv i det, da muligheden var der«, fortæller Aleksandar Jovanovic.
Hans kollega Vibeke Råberg Mikkelsen, der blev ansat som den anden overlæge i Onlineklinikken, har været speciallæge i psykiatri i cirka 20 år og har siden 2005 primært arbejdet som overlæge i hospitalspsykiatrien på forskellige psykiatriske centre i københavnsområdet – senest som overlæge på et affektivt sengeafsnit på Psykiatrisk Center København. Hun tog hoppet til Onlineklinikken for at kunne arbejde mere kontinuerligt med patienterne
»Jeg havde lyst til primært at arbejde som speciallæge frem for som afsnitsledende overlæge for at få mulighed for længerevarende patientforløb. Derudover syntes jeg det var et smart projekt og en mulighed for at sikre speciallægedækning i et ’yderområde’ som Lolland-Falster. Jeg er student fra Nykøbing Falster Katedralskole, og egnen er mig vel bekendt, jeg har stadig venner, der bor der, så det var måske nok lettere for mig at blive interesseret end for andre«, siger Vibeke Råberg Mikkelsen.
Aleksandar Jovanovic kender også egnen, da han både under sin speciallægeuddannelse og efterfølgende har arbejdet i både Nykøbing Falster og Maribo – de områder Onlineklinikken dækker nu – og det ser han som en fordel.
Men mens Vibeke Råberg Mikkelsen under coronapandemien i sit arbejde på Psykiatrisk Center København har haft gode erfaringer med onlinenetværksmøder med patienter og behandlere i den ambulante distriktspsykiatri, var Aleksandar Jovanovic’ erfaringer med brug af netkonsultationer derimod på forhånd begrænset til få patienter, fra da han havde egen speciallægepraksis.
Men efter at have været i gang i klinikken i snart et år er Aleksandar Jovanovic meget opmuntret over de hidtidige erfaringer:
»Jeg har ikke selv for alvor fundet nogen svage sider endnu. I det år, vi har arbejdet på denne måde, har jeg har arbejdet med mange forskellige patientgrupper. Nogle af dem ser jeg også fysisk, når jeg er i Maribo, og ellers online, og andre ser jeg kun online – og jeg kan ikke mærke, at der er nogen afgørende forskel«, siger han.
Jo, teknikken kan drille, og hvis billede og lyd ikke kører problemfrit, så fungerer det samlet set ikke, siger han. Og både han og Jens Bo Thomsen peger på, at patienter, der er kognitivt svækkede, for eksempel af demens eller en eller anden grad af udviklingshæmning, kan være patienter, man skal prioritere at se fysisk.
Vibeke Råberg Mikkelsen peger på, at der er patienter, hvor »der skønnes at være behov for en samtale med fysisk tilstedeværelse, der alt andet lige kan give en højere grad af nærvær og støtte, tydeligere observation og i visse tilfælde bedre vurdering«. Det kan dreje sig om for eksempel krisetilstande, længerevarende interviews som led i udredning PSE, DIVA, behov for somatisk undersøgelse med mere.
»Det er absolut en fordel med den fleksibilitet, at onlinekonsultationer kan suppleres med konsultationer med fremmøde af såvel patient som behandlere«, understreger hun.
Fordomme og fordele
Som Jens Bo Thomsen oplever Aleksandar Jovanovic, at mens patienterne har gavn af metoden, ligger skepsis først og fremmest hos fagfæller, der ikke selv har prøvet at arbejde onlinebaseret.
»Jeg synes, der først og fremmest er tale om fordomme blandt de kolleger, der ikke har prøvet det, og som synes, at ’det er ikke det samme’. Men når man prøver det, gør det ingen forskel, om du som patient sidder dér fysisk over for mig, eller jeg kan se dig på en skærm med skarpt billede og god lyd. Når der er det, kan du jo både se ansigtsudtryk og mimik – og så kan du komme meget tættere på, end når vi to sidder her og taler sammen«, siger han.
Vibeke Råberg Mikkelsen peger også på muligheden for at komme tættere på patienten:
»Jeg mener, at man som trænet kliniker godt kan have en høj grad af nærvær med patienter online over skærm, og jeg kan sammenligne og forklare min oplevelse af kontakten med den kontakt, jeg for eksempel kan have med mine voksne børn, når de er i udlandet, og vi kommunikerer over face-time. Som erfaren psykiater er det mit indtryk, at jeg kan stille de samme spørgsmål til patienten, som når jeg sidder i det samme lokale, og at de endda på grund af distancen indimellem kan være mere åbne og ærlige om deres tilstand, end hvis jeg var til stede i lokalet«.
Samme erfaring har Aleksandar Jovanovic gjort sug:
»Jeg har oplevet, at nogle patienter er mere afslappede og nemmere at tale med om de følsomme emner, at de er mindre forbeholdne og lidt mindre på vagt, end når de sidder fysisk over for mig. De føler sig mindre presset – også fordi de ikke har skullet sidde i et venteværelse eller har haft lang transport, som kan have gjort dem udmattet. Det, at det kan foregå fra deres eget hjem, kan give noget tryghed. Nærværet er selvfølgelig essentielt for enhver behandlingskontakt med psykiateren – men jeg synes ikke, det er så afgørende, om det foregår på skærm eller i fysisk samme rum – jeg synes, man kan opnå den samme effekt«, mener Aleksandar Jovanovic.
Elementerne i hans arbejdsdag er heller ikke så meget anderledes, end da han var på en fysisk hospitalsafdeling, siger han. Men faktisk giver den måde, Onlineklinikken er organiseret på, også en fordel i forhold til uddannelseslægerne, påpeger han:
»Jeg ser nogenlunde det samme antal patienter, og jeg bruger også tid på at supervisere de yngre læger. Lige nu har vi en læge, som er i gang med sin speciallægeuddannelse i psykiatri. Vi vil gerne have flere uddannelseslæger i fremtiden, for de har gode muligheder for at lære noget hos os, og de er gode til at udnytte de digitale redskaber og er glade for de muligheder, det giver. De har også gode muligheder for supervision i Onlineklinikken. Vi har ikke haft så mange yngre læger endnu, men mit indtryk er, at de er meget glade for det og er klar til at anbefale andre at gå samme vej«, siger Aleksandar Jovanovic.
Jo, der er ulemper
Hverken han eller Jens Bo Thomsen mener, at det stiller ekstraordinære lægefaglige krav til psykiateren at arbejde online med patienterne.
»Enhver psykiater vil sagtens kunne arbejde online, og jeg synes ikke, der er behov for en speciel uddannelse i, hvordan man gør det. Jeg gør det mere eller mindre på præcis samme måde – fortæller om og introducerer behandlingen på samme måde og stiller de samme spørgsmål, udviser empati og er lyttende på samme måde, så nej, jeg gør det ikke anderledes online end de dage, hvor jeg fysisk er til stede i Maribo«, siger Aleksander Jovanovic.
Vibeke Råberg Mikkelsen mener, at en god portion erfaring er en vigtig ballast:
»Umiddelbart vil jeg mene, at der stilles høje krav til fagligheden ved onlinesamtaler, fordi erfaring gør det lettere at vurdere psykopatologiske symptomer, stille de relevante spørgsmål og lægge plan for videre udredning og behandlingsplan. Skærmen ’fanger behandleren’ i højere grad, end hvis man arbejder i en fysisk sammenhæng og som yngre læge for eksempel lige kan gå ud og konferere med en ældre kollega«.
Jens Bo Thomsen er enig i, at »det er en kæmpe fordel, at man har meget klinisk erfaring«.
»Men på den anden side kan de unge nyuddannede meget lettere bruge de digitale medier, så det opvejer til en vis grad hinanden. Og så er det jo som i alle andre lægelige sammenhænge sådan, at der foregår en form for sidemandsoplæring. Man kunne måske at bruge en coach, der kan give træning i at bruge de medier, onlinemetoden baserer sig på, og det har vi overvejet at inddrage«.
Det betyder ikke, at der ikke er forbehold og ulemper, der skal tages højde for, siger Jens Bo Thomsen. Ud over de nævnte patientgrupper, hvor det giver bedst mening at prioritere de fysiske konsultationer, handler det om patientsikkerhed og hensyn til patientens behov for social kontakt:
»Vi har haft mange overvejelser i forhold til patientsikkerheden. Hvordan sikrer vi, at en patient, der ikke har det godt, med det samme får den hjælp, der er brug for? Her er det så den primære sundhedsperson – typisk en sygeplejerske – der altid er med hos patienten, som sørger for, at vedkommende kommer ind til en akutmodtagelse, hvis der er behov for det. Samtidig indebærer modellen, at der næsten hver dag er en af speciallægerne til stede i klinikken, og det giver os en sikkerhed for, at vi fanger de patienter, der er udsatte. Og endelig er det sådan, at patienterne bliver spurgt, om de er trygge ved den her form for konsultation, og de kan vælge den fra og få den fysiske konsultation i stedet. Der er ingen one size fits all-løsning. For nogle patienter er én fysisk konsultation måske nok, og så kan de overgå til onlinekonsultationer. For patienter med angst kan det være en kæmpe gevinst at kunne få konsultationen derhjemme, hvor de måske ellers bare ville melde fra, fordi de ikke kan overskue at skulle bevæge sig ud«, siger Jens Bo Thomsen – og peger på andre patientgrupper med det modsatte behov:
»Noget af det, der tit plager vores patientgruppe, er den sociale isolation, og dér kan det at bevæge sig ud af boligen, møde andre og få et håndtryk være meget vigtigt. Det behov for social kontakt skal vi selvfølgelig tage hensyn til. Men der må vi så også holde fast i, at vi er behandlingspsykiatri og ikke et decideret socialt tilbud, og at det, der handler om samvær og kontakt er en opgave, der ligger i socialpsykiatrien«, siger han og fremhæver, at de digitale redskaber giver en mulighed for, at behandlings- og socialpsykiatrien »kan rykke tættere på hinanden og skabe bedre sammenhænge og overgange«.
Nye tider
At jobbet i Onlineklinikken giver ham mulighed for at nå ud til patienter i områder, hvor dækningen er dårlig, og samtidig bo sammen med familien i København, har selvfølgelig også spillet en stor rolle, fortæller både Vibeke Råberg Mikkelsen og Aleksandar Jovanovic, der peger på, »et stort potentiale« i onlinemetoden, der blandt andet kan skabe mindre ulighed:
»Patienterne kan få en god behandling, som bliver meget mere tilgængelig og uafhængig af geografi og postnummer. Det er jo urimeligt, at man, hvis man bor i Maribo, ikke har lige så god adgang til og muligheder for behandling, som hvis man bor i København eller Aarhus. Ressourcerne vil blive meget mere lige fordelt, hvis man tager de her redskaber i brug – det vil gavne patienterne, men også lægerne og behandlerne. Og så behøver man ikke bruge så meget energi på at lave nogle helt særlige og specielle vilkår for at tiltrække læger til yderområderne, hvis det på den her måde godt kan lade sig gøre online. Så lad os droppe fordommene og acceptere, at det er nye tider«, siger Aleksandar Jovanovic.
Vibeke Råberg Mikkelsen er enig i, at der er perspektiver i den måde at arbejde på:
»Styrken ved onlinemodellen er, at patienten kan blive vurderet af speciallæger. For det mest møder patienten op i klinikken i Maribo, men kontaktpersonen kan også tage hjem til patienter, der har svært ved at komme til klinikken eller ikke er motiverede for det, hvor samtalen så kan foregå online fra hjemmet«.
Hun mener dog, at onlineklinikker skal have en vis volumen for at være fagligt bæredygtige:
»Fagligt er jeg gået fra at være en del af en større lægegruppe på et hospitalsafsnit til et mindre kollegialt forum. Jeg mener, det er vigtigt, at onlineklinikker, som jeg ser som en brugbar model for fremadrettet at sikre speciallægedækning af ’yderområder’, har en vis størrelse – fem-ti læger, psykologer med flere – for at der kan skabes et fagligt miljø med konferencer, undervisning med videre«, siger hun.
I dagene for interviewene til denne artikel fremlagde regeringen endnu en flig af sit sundhedsudspil med fokus på nærhed, og her peger Jens Bo Thomsen på, at onlineredskaberne kan spille en vigtig rolle:
»Vi har haft tele- og onlinemulighederne i mange år, men nu er vi klar til det for alvor. Teknologien er blevet god nok – og inden for kort tid vil AI kunne spille en rolle, når patienterne skal finde vej til den rette hjælp. Og jeg er sikker på, at der kommer til at ske et opbrud i den måde, vi som borgere kommer til at møde sundhedsvæsenet på«, siger han.
