Natblodtryk som nyt behandlingsmål

Formålet med blodtryksnedsættende behandling er at reducere blodtrykket til et niveau, hvor risikoen for kardiovaskulære komplikationer er optimalt reduceret. Det er dog desværre fortsat således, at mange behandlede patienter ikke når behandlingsmålene. Ud over intensivering af behandlingsniveauet er der nu data, der tyder på, at der er behov for ændringer i strategi for blodtryksmåling og behandling.

I dette nummer af Ugeskrift for Læger beskriver Simon Møller Jørgensen og Tine Willum Hansen (TWH) den prognostiske værdi af natblodtryk og de kliniske aspekter.

Vi er ikke længere overrasket over, at man mere præcist kan forudsige den kardiovaskulære risiko ved hyppige målinger enten som hjemmeblodtryksmålinger eller døgnblodtryksmålinger end ved enkeltstående klinikmålinger.

Såvel 24-timers-blodtryk som dagblodtryk er meget tæt relateret til risikoen for kardiovaskulære komplikationer [1].

I TWH's seneste metaanalyse er det dokumenteret, at natblodtryk af alle blodtryksvariable indeholder den mest præcise prognostiske information [2]. Dipping vs. non-dipping (manglende natlig blodtryksfald) er ligeledes tæt relateret til prognosen.

Den kraftige blodtryksstigning, der sker ved opvågning, har også selvstændig prognostisk betydning ( the early morning surge ) [3], men er nok en mindre robust risikoparameter.

Det store spørgsmål er, om højt natblodtryk - og manglende fald i natblodtryk - blot er markører for en øget sygdomsrisiko uden at være kausalt forbundet (kunne det eksempelvis være så enkelt, at de, der er mest syge, sover dårligere og derfor har et højere natblodtryk?)

Derfor er det afgørende at have viden om, hvorvidt behandling, der er rettet mod normalisering af natblodtrykket, også ledsages af en forbedret prognose. En spansk forskergruppe [4, 5] har i en randomiseret undersøgelse påvist, at et skift fra morgen- til natdosering af mindst et medikament fører til bedre blodtrykskontrol, højere grad af normalisering af natlig blodtryksprofil og forbedret prognose. Gevinsten i reduktion af kardiovaskulære komplikationer er bemærkelsesværdig og overraskende stor. Ved en forskel i natligt systolisk blodtryk på ca. 5 mmHg fandt man en forskel i relativ risiko-reduktion på hele 60%. Dette er overraskende, og det er derfor ønskeligt, at resultaterne bliver verificeret af andre.

Hvad er de kliniske implikationer?

Vi må i højere grad anvende døgnblodtryksmåling i vores vurdering af hypertensive patienter og måske i mindre grad hjemmeblodtryksmålinger, da sådanne ikke giver informationer om natblodtrykket.

Døgnblodtryksmåling er velvalgt ved behandlingens begyndelse og igen, når lægen ud fra klinikmålinger finder, at blodtrykket er normaliseret. Hvis natblodtrykket på dette tidspunkt er forhøjet, og der er manglende natligt blodtryksfald, bør man som minimum flytte mindst et medikament til indtagelse ved sengetid.

En anden mere pragmatisk holdning kunne være altid at dele medicinen på morgen- og natdosering. En række medikamenter har en farmakokinetik, som ikke fuldt ud dækker 24 timer. Det skal erindres, at man i flere store positive undersøgelser (SYSTEUR og HOPE) anvendte natdosering. Denne doseringsmåde synes ikke at øge risikoen for natlig hypotension og underperfusion af koronarkar med risiko for myokardieiskæmi.

Det kan undersøges, om vi mister noget på patientkomplians, men det er ikke sikkert; specielt ikke hvis vi er gode til at forklare motiveringen for et sådant ændret behandlingsprincip.

Korrespondance: Hans Ibsen , Kardiologisk Afdeling, Holbæk Hospital, Smedelundsgade 60, 4300 Holbæk. E-mail: hib@regionsjaelland.dk

Interessekonflikter: Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med lederen på Ugeskriftet.dk