Nej, der skal ikke lige tages et ekg …

Når en patient med hudinfektionen rosen tidligere kom ind i akutmodtagelsen på sygehuset i Thisted, fik hun rutinemæssigt både taget blodprøver og ekg.

»Men da der ikke er grund til at antage, at patienten også skulle fejle noget kardielt, forekom det både overflødigt og unødvendigt at optage ekg. Det er ikke til gavn for patienten, og det tager tid fra bioanalytikere, sygeplejersker og kardiologer«, siger introlæge Benedikte Bagger Poulsen, der sammen med Victor Hagenau Hejgaard Sørensen tilbage i marts blev opfordret af den uddannelsesansvarlige overlæge til at se nærmere på forekomsten af ekg’er i akutmodtagelsen.

Via business intelligence på Aalborg Universitet fik de hjælp til at udtrække ekg-data, og det viste sig, at stort set alle, der kom ind i Akutmodtagelsen i Thisted (93%), uafhængigt af deres symptomer, fik lavet et ekg.

Det var en standardordination på linje med en blodprøvepakke.

Men efter at de to introlæger udarbejdede et flowchart, der blev retningsgivende fra og med juni måned, skal der kun optages ekg, hvis der er klinisk indikation herfor. F.eks. hvis patienten har brystsmerter, åndenød, brady- eller takykardi, højt eller lavt blodtryk, bevidsthedstab eller er kvinde over 50 år.

Og den tilgang fik i første omgang antallet af ekg’er til at dykke med 43%.

»En stor del af reduktionen skyldtes, at man ikke i akutmodtagelsen har været klar over, at vi faktisk kan tilgå det ekg, der allerede er taget hos lægevagten og præhospitalt og derfor pr. automatik har optaget et nyt ekg, når patienterne kom ind til os.

Derfor fremgår det af flowchartet, at hvis der allerede er taget ekg, er det ikke nødvendigt med et nyt ved ankomsten«, siger Victor Hagenau Hejgaard Sørensen.

Vil ikke overse noget

Flowchartet er blevet justeret undervejs. Bl.a. i samarbejde med kardiologerne på Aalborg Universitetshospital, som sygehuset i Thisted er en del af.

Hvis patienten har brystsmerter, og hvis sygeplejersken vurderer, at der er for meget støj på det ekg, der foreligger, blev det fra august måned således et krav, at der skal optages ekg, uanset hvor lang tid siden der er gået, siden ekg blev optaget hos lægevagten eller præhospitalt.

Det relative fald i omfanget af ekg’er er siden reduceret til 33%.

Sygeplejerskerne er udstyret med en rammeordination, således at de uden at konferere med en læge kan tage ekg, hvis bestemte kriterier er opfyldt.

Ved patienter, hvor hjerteproblemer kan manifestere sig atypisk, er det alene en lægelig vurdering, om der skal tages ekg.

»Det gælder ældre patienter og kvinder over 50 år, som f.eks. kan være plaget af svimmelhed, mavesmerter, et højt eller lavt blodtryk, som har ødemer eller er faldet, samt patienter, der har indtaget psykofarmaka.

Det er faldgruber, som også vores KBU- og introlæger skal være opmærksomme på, når de står over for patienterne«, siger Victor Hagenau Hejgaard Sørensen.

For Benedikte Bagger Poulsen og Victor Hagenau Hejgaard Sørensen har en interessant del af processen været at præsentere den nye tilgang til ekg for deres kolleger.

»I lægegruppen tog de godt imod det. Men de var også kritiske og stillede gode spørgsmål: Ville vi komme til at overse en alvorlig kardiel diagnose? Og det vil vi ikke. Det skal først og fremmest være patientsikkert. Der er ingen patienter med kendt hjertesygdom og symptomer, som ikke får taget ekg, men det er ikke relevant, hvis det skyldes, at de har en infektion i underhuden«, lyder det fra Benedikte Bagger Poulsen, der fortsætter:

»Vores skepsis gik på, hvordan vores supererfarne og selvstændige sygeplejersker ville reagere på, at vi som nogle af de senest tilkomne og yngste læger pludselig kom og ville lave tingene om. Men de tog overraskende godt imod det.

Og bioanalytikere – de var helt oppe at ringe. De har virkelig taget det under deres kappe.

Undervejs har vi lært, at det er vigtigt at forklare, hvorfor der sker ændringer, og at medinddrage og holde dialogsamtaler med både sygeplejersker og bioanalytikere«.

Victor Hagenau Hejgaard Sørensen tilføjer:

»Vi er også meget bevidste om, at det aldrig er populært at skære ned på undersøgelser, hvilket vi godt kan forstå. Især når der er tale om en billig undersøgelse som ekg, der ikke på nogen måde er til fare for patienten.

Men det er ikke altid til gavn for patienterne, at der lægges endnu en undersøgelse oveni, og den forståelse er forhåbentlig ved at ændre sig. Både blandt læger og patienter«.

Benedikte og Victor håber, at flowchartet ikke alene vil gælde på matriklen i Thisted, men også komme til at gælde regionalt.

Og fra at være et lokalt ledelsesprojekt, er det nu blevet et tværfagligt forskningsprojekt.

400 færre ekg’er om ugen

Siden 2023 er der som følge af organisatoriske ændringer også registreret et markant fald i antallet af ekg’er på Akutafdelingen på Nordsjællands Hospital i Hillerød.

»Vi undrede os over, hvorfor vi iværksatte så meget over for så mange patienter, som i virkeligheden har brug for meget lidt.

Langt hovedparten af dem, der kommer ind akut, har ikke brug for bl.a. ekg. Ikke desto mindre blev der optaget ekg ureflekteret – ekg var nærmest adgangsbilletten til hospitalet«, siger cheflæge på Akutafdelingen, Jesper Juul Larsen, og fortsætter:

»Med den nye organisering har vi forsøgt at gøre op med de ureflekterede dogmer – at man skal i hospitalsseng, selv om man kan sidde i en stol, og iklædes hospitalstøj og have optaget ekg, selv om den kliniske tilstand ikke dikterer det.

At måle ekg er en tidskrævende opgave. Derfor har det stor betydning for flowet i Akutmodtagelsen, at der bliver foretaget færre ekg’er, ligesom det også er til gavn for patienterne, som vi ikke skal behandle mere omfattende, end der er behov for.

De fleste patienter kommer ind med et afgrænset problem, og det er jo underligt at få taget ekg, hvis man kommer med smerter i knæ eller lænd.

Går man til tandlæge med smerter i en hjørnetand har man tilsvarende en berettiget forventning om, at det alene er hjørnetanden, tandlægen koncentrerer sig om, og at konsultationen ikke udarter sig, så man skal opholde sig i tandlægestolen i mange timer«, siger Jesper Juul Larsen.

Omorganiseringen betød, at afdelingen blev opdelt i to zoner.

»Vi oprettede en fast track-zone for alt det, der skal gå hurtigt, enten fordi det er alvorligt eller let, og en zone for resten.

Og blandt de ,lette’ patienter i fast track-sporet bliver der som udgangspunkt ikke længere taget ekg, da deres problemstillinger typisk er meget afmålte.

Således har vi formået at reducere antallet af ekg’er med cirka 400 om ugen, hvilket har betydet, at vores bioanalytikere hurtigere kan tage blodprøver på patienterne i stedet for også at bruge tid på ekg’er, og at vi i det hele taget har frigivet ressourcer, som vi kan bruge på mere fornuftig vis.

Omregnet til frisat tid svarer det til, at vi fik lidt over tre bioanalytikere ,forærende’ til gavn for patienterne i akutområdet«, siger Jesper Juul Larsen, der understreger, at Akutafdelingen ikke har oplevet negative effekter af ændringerne.

En tredjedel færre ekg’er i Horsens

Regionshospitalet Horsens, der er på vej til at blive ambassade for Vælg Klogt – som netop har til hensigt at rydde ud i unødvendige, overflødige eller decideret skadelige procedurer, undersøgelser og behandlinger – kunne tidligere i år opgøre, at de har formået at nedbringe antallet af ekg’er på Akutafdelingen med 3.000 årligt.

Det er sket efter, det blev besluttet, at ekg på akutte patienter i hovedreglen skal være lægeordineret.

Sammenlignet med 2023 blev der i første halvdel af 2024 taget 33% færre ekg’er i Akutafdelingen, hvilket er langt over det forventede mål om en reduktion på 5% svarende til 50 ekg’er pr. måned.

Medvirkende årsag til den store reduktion er, at Akutafdelingen i den undersøgte periode som noget nyt kan tilgå de ekg’er, der allerede er taget præhospitalt og i lægevagten, og som er konfereret med en kardiolog.

»Jo, ekg er en uskadelig, ikkeinvasiv undersøgelse på linje med at få målt blodtryk, og de er blevet taget ud fra de bedste intentioner, men patienterne skal ikke udsættes for unødige undersøgelser, og biokemisk afdeling skal ikke bruge tid på overflødige ekg’er, der gør, at der går længere tid på at få blodprøvesvar«, siger cheflæge på Akutafdelingen, Lars Toft, der forudser, at der i løbet af et par år vil foreligge egentlige Vælg Klogt-anbefalinger for anvendelse af ekg.

»Vi har gjort noget tilsvarende i forhold til brugen af urinstiks, som heller ikke skader patienterne. De har været brugt som screening for, om der er urinvejsinfektion, men man kan komme til at udskrive antibiotika til patienter, som de aldrig skulle have haft, fordi de ikke har symptomer.

Derfor har vi også i samarbejde med biokemisk afdeling indstillet vores apparatur til, at det ikke længere er muligt at anvende urinstix til at påvise urinvejsinfektion. Men vi kan fortsat se, om der er blod eller protein i urinen«, siger Lars Toft.

Ligesom i Thisted – der har har været inspireret af Regionshospitalet Horsens – er der lavet en rammeordination for sygeplejerskerne, så de i bestemte situationer kan rekvirere ekg uden at kontakte den vagthavende læge.

»Derudover har vi netop her til morgen drøftet at tilføje yderligere en undtagelse til den lægelige ordination. Nemlig hvis sygeplejerskerne før lægen kan se et blodprøvesvar, der viser skæve niveauer af kalium«, siger Lars Toft.

Det var Lars Tofts forgænger, Klaus Birkelund Hansen, der var medinitiativtager til at reducere omfanget af ekg’er sammen med cheflægen på hospitalets afdeling for blodprøver og biokemi, Else Marie Vestergaard.

»Vi undrede os over, at der var stor travlhed med at optage ekg. Derfor begyndte vi i fællesskab med Akutafdelingen at undersøge, hvad årsagerne kunne være«, siger Else Marie Vestergaard og fortsætter:

»Det kvarter, det tager at optage et ekg, kan i stedet bruges på at sikre hurtige blodprøvesvar på tre patienter, ligesom der går lægetid med at forholde sig til ekg-resultatet«.

Else Marie Vestergaard understreger, at man naturligvis skal forholde sig »varsomt«:

»Der er en risiko ved ikke at optage ekg, idet man potentielt kan overse sygdom.

Derfor skal balancen være tydelig og kommunikationen klar«.

Med færre målinger »tager vi lægefaget tilbage«

Cheflæge på Hjertesygdomme på Aarhus Universitetshospital og kommende formand for Dansk Cardiologisk Selskab, Christian Gerdes, beskriver den mere restriktive anvendelse af ekg som »fornuftig«.

»Mit eget specialeområde er rytmeforstyrrelser, og selv om jeg umiddelbart er positivt overrasket over, at der i Akutmodtagelsen i Thisted tidligere blev optaget ekg på 93% af patienterne, giver det mening, at vi allesammen skal vænne os til ikke at iværksætte alskens procedurer og undersøgelser, uden at patienten udviser symptomer.

Det stiller til gengæld større krav til at skærpe sit kliniske øje og være skarp på symptomer, der kan skyldes en hjerterytmeforstyrrelse, inden man beslutter sig for ikke at optage ekg.

Og det er kun godt: Ved ikke at forlade os på målinger og skanninger, tager vi lidt lægefaget tilbage.

Symptomer, der kan skyldes en hurtig eller langsom hjerterytme, skal man kunne spotte og spørge ind til hos patienterne, og det kan man sikre sker via de instrukser og tjeklister, man udarbejder. Der måles jo også puls på alle patienter«, siger Christian Gerdes.

At kardiologerne bruger tid på at tolke ekg’er på asymptomatiske patienter, forekommer i høj grad.

»Det sker bl.a. i de mange tilfælde, hvor ekg-apparatet selv fortolker målingen og kommer med bud på, hvad der eventuelt kan være galt – men ofte tager fejl. Der er tale om en slags fattigmands-AI, som giver anledning til mange spørgsmål til kardiologerne«, siger Christian Gerdes.

Mange tilfældige fund på et ekg er harmløse, men:

»I ganske få tilfælde er der tilfældige fund på et ekg, som f.eks. det potentielt alvorlige Wolff-Parkinson-Whites (WPW)-syndrom. Der er tale om ekstremt få tilfælde, og dem vil man misse, når man ikke tager rutinemæssig ekg.

Og nej, det er ikke bekymrende, men den pris, vi må betale: Vi kan ikke indrette vores sundhedsvæsen, så vi garderer os mod alle tænkelige udfald«, lyder det fra Christian Gerdes.

Leder af Vælg Klogt: »virkelig, virkelig godt«

Susanne Axelsen, ledende overlæge på Aarhus Universitetshospital, formand for Lægevidenskabelige Selskaber (LVS) og leder af Vælg Klogt, hilser det velkommen, at flere akutmodtagelser har taget hul på at se kritisk på anvendelsen af ekg.

»Vores idébank bugner af mange gode forslag, og vi har ikke kapacitet til selv at tage alle gode idéeer op. Derfor er det virkelig, virkelig godt, at vi, knap seks år efter vi iværksatte Vælg Klogt, kan se, at flere og flere af sig selv sætter spørgsmålstegn ved, om denne eller hin procedure nu også er nødvendig.

Undersøgelser skal kun iværksættes, hvis patienten udviser symptomer.

Men det er meget nemmere at gøre, som vi plejer, end lave vores behandlingsregimer om.

Meget af det vi har gjort – og fortsat gør – sker jo også af defensive grunde: Vi vil nødigt overse noget. Og som yngste mand i front skal der meget til at sætte spørgsmålstegn ved vante rutiner«, siger Susanne Axelsen.