Nøglen til tryghed ligger på landevejen

Patienter med en stor blodprop i hjertet er livstruede. Og jo hurtigere de kommer i behandling, desto lavere er dødeligheden. Kardiologer med ekspertise inden for præhospital telemedicin advarer nu: Vi er på vej mod en sygehusstruktur, hvor der bliver længere transportafstande til akuthospitalerne. Men regionernes nye præhospitale struktur er ikke god nok og ikke gearet til de nye lange afstande. De lokale fremskudte akutfunktioner, der er på regionernes tegnebræt, er i bedste fald overflødige, i værste direkte skadelige for hjertepatienter.

Dansk Cardiologisk Selskab ved Lene Holmvang, Jens Flensted Lassen og Hans Erik Bøtker var for nylig inviteret til et møde hos regeringens præhospitale udvalg for at fremlægge deres forslag til en ny præhospital organisering for akutte hjertepatienter. Det kan ses som et fingerpeg om, hvilke anbefalinger der til september vil lyde fra dette udvalg, der har fået en central rolle i planlægningen af hele det præhospitale område - inkl. de nære tilbud. Et af kernepunkterne i kardiologernes forslag er, at sygehuset skal være forberedt, når patienten kommer.

»I dag er det ofte sådan, at sygehuset ved, atder kommer en ambulance, men ikke, hvad der er i den. Det er fjollet, når ambulanceredderne har vidstdet en halv time,« siger overlæge Jens Flensted Las-sen, Århus Universitetshospital, Skejby. Fordelen eroplagt: Når sygehuset i god tid ved, hvad for en patientder kommer, og mere eller mindre præcist kender diagnosen, kan sygehuset nå at gøre et evt. ope-rationshold og -stue klar, så de er tæt på at kun-ne gå i gang, når patienten ankommer.

Modellen

Når det gælder akutte hjertepatienter, er der allerede i dag gode muligheder for kommunikation mellem ambulance og sygehus takket være det telemedicinske udstyr, som alle ambulancer i de senere år er blevet udstyret med. Det er udgangspunktet for kardiologernes model. Selvom det ikke fungerer optimalt på hjerteområdet i dag, er potentialet der, lyder det fra kardiologerne.

Modellen er delvis indført i Region Midtjylland og kan skitseres som følger.

Når en borger har kaldt 112 og oplyst om brystsmerter, sendes lægebil og ambulance af sted.

I ambulancen tages et ekg, som sendes til den telemedicinske læge på et af de tre telemedicinske centre i Region Midtjylland. Lægen tager på grundlag af ekg'et stilling til, om der er tale om et ST-elevations-myokardie (STEMI). Er der tegn på det, skal patienten direkte til et hjertecenter.

Andre hjertepatienter kan køres enten til akutmodtagelsen eller eventuelt direkte til hjerteobservationsafdelingen på et lokalt sygehus. Kardiologerne foreslår i imidlertid, at ekg'et fremover - også når de nye FAM'er kommer - først sendes til hjertecentret, altså uden om FAM'en.

80 liv kan reddes om året

Problemet er, at ifølge Vestdansk Hjertedatabase køres 40 pct. af STEMI-patienterne stadig omkring det lokale sygehus, hvor de ikke kan udføre en ballonoperation. I Østdanmark er det værre. Her køres 57 pct. af denne type alvorligt syge patienter omkring det lokale sygehus.

»Hvis det er akutsygehuset, der modtager det telemedicinske opkald, er det selvfølgelig smart, fordi man så ved, hvilken patient der kommer. Men det er ikke smart, hvis de ikke er skarpe nok på at omvisitere de af patienterne, der skal videre,« siger Flensted Lassen. »For ender der først en patient med stor blodprop på deres dørtrin, går der en time, inden de kommer videre.«

Konsekvensen er højere dødelighed.

»Vores vurdering er, at for hver 1.000 af disse tilfælde med store blodpopper i hjertet vil central forvisitering kunne redde 20 liv. Og da det på landsbasis drejer sig årligt om 3.500-4.000 tilfælde med stor blodprop, der kræver behandling på hjertecenter, er det op mod 80 liv om året, vi kan redde, « siger afdelingslæge Christian Terkelsen.

Centret skal forvisitere

Kardiologerne anbefaler, at den telemedicinske diagnostik indrettes, så forvisiteringen kan foregå centralt. Det vil sige, at de telemedicinske opkald fra ambulancen skal gå til hjertecentrene. Her diagnosticeres de patienter, der skal køres direkte til ballonbehandling. Hvis det drejer sig om en patient, der ikke har STEMI i ekg'et, videresender hjertecentret straks opkaldet til lokalsygehuset, der kan triagere patienten enten direkte til hjerteafdelingen eller til akutmodtagelsen lokalt.

Omkring 10 pct. af de telemedicinske opkald, der går til Skejby, er STEMI. De sidste 90 pct. kan køre videre til hjerteafdelingen eller akutmodtagelsen på det lokal sygehus.

Men ikke alle sygehuse er villige til at overdrage den telemedicinske første melding til Skejby.

»De føler, at vi tager patienterne fra dem. Det gør vi ikke. Vi forvisiterer blot, og alle patienter er som regel tilbage på lokalsygehuset inden for 18-24 timer. Og som nævnt omvisiterer vi 90 pct. af de ekg'er, vi får ind, til lokale sygehuse, « siger Flensted Lassen.

Skejby Hjertecenter har netop indgået en aftale med Horsens Sygehus, som indebærer, at Skejby forvisiterer opkaldene og visiterer STEMI-patienter direkte til ballonbehandling, mens alle andre opkald videresendes til Horsens til endelig triage lokalt.

Opgør med tanken om én indgang

Forslaget om, at ambulancen skal køre direkte til hjertecentret, er kontroversielt, fordi det strider imod tidens store mantra på akutområdet: Der skal være én indgang til akutbehandling.

Som argument anfører kardiologerne, at filosofien bag én indgang - altså FAM'erne - stammer fra USA. »Men sagen er, at her har man på nær et par steder hverken præhospital telemedicin eller en lægevagtsordning - det vil sige, at patienterne kommer udiagnosticerede ind på akutmodtagelserne, så de har ikke den mulighed for at sende patienten direkte til det specialiserede behandlingssted, som vi har, « siger Jens Flensted Lassen. Han oplyser, at en hjertepatient i USA skal vente 90 minutter på en ballon fra ankomst til behandlingsstedet. I Skejby går der kun 25 minutter - fordi man er varslet, operationsteamet er sat op, og patienten er diagnosticeret.

Lægebilen central

Hvis det er en alvorligt syg patient fra et yderområde, hvor transporten ind til hjertecentret vil tage mere end en halv time, skal patienten ikke først inden om et lokalt akuttilbud eller forbi et lokalt sygehus for at tage en læge med. Her skal et oprustet akutlægebilsystem træde til - evt. suppleret med helikopter, mener kardiologerne.

Akutlægebilen kører ud og møder ambulancen i et såkaldt rendezvous, hvor lægen hopper på ambulancen og indleder forbehandlingen.

»De, der skal køre langt med et meget dårligt hjerte, kan blive dårlige undervejs; de kan måske få hjertestop. Det er derfor nødvendigt med et sikkerhedsnet undervejs. Det er lægebilen, der i sin ideelle form er placeret strategiske steder i regionen. Man kan sige, at lægebilen har en slags sweeperfunktion,« siger Flensted Las sen.

De første lægebiler i Danmark kom frem i Århus og København i 2001 og 2002, og flere steder er de på vej. Ideen er at give hurtig diagnostik og rigtig visitering med det samme. Så får patienten den bedste behandling hurtigst muligt. Beregninger viser, at der kan spares cirka en time ved at køre uden om det lokale sygehus.

Opskrift på den bedste præhospitale indretning for hjertepatienter

Præhospital diagnostik til alle, og der skal indarbejdes telemedicinsk visitation, hvor ekg sendes fra ambulancen, og lægen i den anden ende visiterer.
Den telemedicinske fordiagnostik skal centraliseres, men akuthospitaler skal have telemedicin til lokal visitation af hjertepatienter uden STEMI.
STEMI-patienter skal direkte til hjertecenter.
Andre hjertepatienter sendes via lokal telemedicin enten direkte til hjerteafdeling eller til akutmodtagelsen.
I udkantsområder skal der ske et rendezvous mellem ambulance og speciallæge i lægebilen. Lægen foretager præhospital stabilisering og forbehandling på vej til specialafdelingen. Det er bedre og billigere end fremskudte akutte klinikker, anfører hjertelæger.
Helikopterordning skal supplere. Den kan transportere hurtigt til specialafdelingen, og den kan bringe speciallægehjælp hurtigt frem.

Det kan man telemedicinsk fra en ambulance

Tage og sende ekg.
Have direkte telefonkontakt mellem patient og AMK eller modtagehospital.
Skanne og sende billedet.
Om to år: Tage blodprøver og måle værdier, der sendes.

Christian Terkelsen er sammen med professor Kristian Thygesen, Århus Sygehus, primus motor bag et projekt, der skal udvikle metode og apparatur til at tage og analysere blodprøver fra ambulancen. Blodet kan tages via den venflon, der allerede lægges i dag, så patienten ikke skal stikkes flere gange. Hurdlen er at udvikle apparaturet. Det er undervejs, og Christian Terkelsen vurderer, at det om et par år vil være muligt. Så kan man bl.a. diagnosticere blodprop i hjertet hos patienter med grenblok i ekg'et.