Non-invasiv ventilation af KOL-eksacerbation reducerer mortaliteten

Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) medfører herhjemme årlig ca. 24.000 indlæggelser med et forbrug på ca.150.000 sengedage. Dødeligheden under akut indlæggelse for KOL ligger på ca. 9% svarende til 2.160 af de 3.453 årlige døde pga. KOL.

Der foreligger nu en evidensvalideret behandling - non- invasiv ventilation (NIV) - som kan nedsætte mortaliteten for KOL-patienter som beskrevet i aktuelle oversigtsartikel, som bygger på otte randomiserede studier. NIV er en respiratorbehandling på maske, der dækker næse og mund på vågen patient. Herved undgås intubation og respiratorbehandling med deraf følgende komplikationer specielt pneumonier.

Behandling med NIV til en subgruppe af KOL-patienter med akut eksacerbation med acidose (pH < 7,35) og hypercapni (pCO2> 6,0 kPa) efter en times initial behandling, med standardterapi kan reducere mortaliteten fra 22% til 9% og antallet af intubationer fra 33% til 14%.

Begrænsningerne i studierne er, at dobbeltblinding ikke har været mulig, flere af studierne er små, standardmedicinsk behandling er ikke altid defineret, definitionen af en intensivafdeling er forskellig mellem landene, og patienter, der udgik inden for den første time, ikke er medtaget i analyserne. Desuden kan man ikke uden videre sammenligne forholdene i England, Italien og Spanien med danske (organisering, arbejdsforhold, kompetenceopdeling mellem læger og sygeplejersker m.m.).

Følgende KOL-patienter kan være kandidater til NIV-behandling: 1) patienter med alvorlig akut respirationsinsufficiens, der i dag indlægges/overflyttes til intensivafdelingerne, og hvoraf nogle er kandidater til NIV på intensivafdelingen, 2) patienter med mere moderat grad af akut respirationsinsufficiens med pH mellem 7,25 og 7,35 efter en times standardbehandling. Dette er en ny gruppe, som antagelig kan behandles på sengeafdelingerne, og 3) gruppe 1 + 2, som enten ikke ønsker respiratorbehandling, eller hvor lægerne ikke skønner, det er indiceret, eller hvor det ikke er muligt at finde en plads på intensivafdelingen pga. overbelægning.

Implementeringen af NIV er så småt startet. En del af disse patienter ligger allerede på intensivafdelingerne, så her vil det dreje sig om indkøb af et par NIV-apparater a 35.000 kr. stykket, men også øget plejenormering, idet en »intensiv« NIV-patient kræver en sygeplejerske i forholdet 1:1. På sengeafdelingerne vil NIV-behandlingen kræve 1-6 ekstra sygeplejetimer de første otte timer i forhold til standardbehandlingen. For et hospital med et optageområde på ca. 150.000 personer vil etableringsudgifterne ligge på omkring 400.000 kr. og de årlige driftsudgifter på 400.000 kr. Herhjemme vil det svare til en etableringsudgift på 15 mio. kr. og en årlig driftsudgift på 15 mio. kr.

Det vil være en organisatorisk udfordring at skulle starte NIV-behandling få timer efter, at patienten er indlagt. Dette vil kræve intern optimering af arbejdsgange på mange afdelinger og uddannelse af personalet. Ligeledes vil det kræve et tættere samarbejde mellem intensivafdelingerne og sengeafdelingerne. En mulig risiko ved at anvende NIV på sengeafdelinger kan nemlig være forsinket overflytning til intensivafsnit til intubation, og for at undgå dette kræves der klare retningslinjer for, hvornår NIV-behandlingen svigter.

Der er i dag fire tiltag, der har effekt på eksacerbationer hos KOL-patienter: behandling med en kombination af langtidsvirkende beta2 -agonister og inhalationssteroid, langtidsvirkende antikolinergika, rehabilitering og NIV.

Kun NIV medfører en mortalitetsreduktion, og behandlingen vil kunne indføres i løbet af få måneder, såfremt politikerne vil bevilge de nødvendige midler. I de nationale kliniske retningslinjer for behandling af KOL i UK er NIV rekommanderet som standardterapi.

Medregnes kun udgifterne til NIV-behandlingen, vil et reddet liv koste ca. 100.000 kr., men inkluderes de sparede udgifter på intensivafdelingerne, er behandlingen udgiftsneutral. Ved at indføre NIV vil der kunne reddes ca. 230 liv og spares 400 intubationer og respiratorbehandlinger årlig.

Der vil opstå en række situationer, hvor man vil overveje NIV, men hvor dokumentationen mangler. Det drejer sig f.eks. om KOL-patienter, der ikke initialt, men først senere under indlæggelsen opfylder kriterierne for NIV, om patienter med restriktiv nedsat lungefunktion, ligesom NIV-behandling i hjemmet til patienter med hyppige indlæggelser med hyperkapni. Her er der behov for yderligere studier.

NIV-behandlingen rejser ligeledes det spørgsmål, om nogle af de patienter, der i dag behandles hjemme for eksacerbation af KOL måske burde indlægges, fordi de ville være kandidater til NIV.

Tæt observation og anvendelse af ny teknologi er noget af det, vores hospitaler kan tilbyde, og for KOL-patienter nu også en nedsat mortalitet.

Korrespondance: Philip Tønnesen , Lungemedicinsk Afdeling, Amtssygehuset i Gentofte, DK-2900 Hellerup. E-mail:philipt@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet

Litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatteren